Теоретическое (лекционное) занятие № 17

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях».

Раздел 3 «Сестринский уход  в педиатрии»

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Группа: 31 моз

Преподаватель Чехо О.И.

Тема: Сестринский уход при пиелонефрите у детей

План занятия:

АФО МВС детей. Определение. Основные понятия, определения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина, особенности течения, прогноз. Методы диагностики. Основные принципы лечения. Профилактика.

Опорный конспект

Анатомо-физиологические особенности:

1) Почки становятся основным выделительным органом лишь после рождения человека, до этого главную роль играет плацента.

2) Начиная с конца 3-й недели эмбрионального периода развитие почки проходит в 3 стадии: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. В это время возможно формирование таких пороков развития как поликистоз почек, агенезия, аплазия и прочие.

3) Морфологическое созревание почек заканчивается к 3-5 годам, а функциональное к 6-7 годам.

4) Одновременно почки постепенно поднимаются из тазовой области в поясничную, совершая поворот на 900 и поворачиваясь выпуклым краем в латеральную сторону. В это время возможно развитие ряда аномалий: подковообразная почка, односторонняя тазовая почка, дистопическая почка и прочие.

5) С возрастом естественно увеличивается и масса и размеры почек (до 20 лет).

6) До 7-8 летнего возраста почки расположены относительно низко из-за большей их величины и укорочения поясничного отдела позвоночника.

7) Снаружи почка покрыта плотной фиброзной капсулой, окружает почку жировая капсула, которая у детей не выражена. Поэтому у детей почки могут смещаться вниз – нефроптоз.

8) У детей до 2-х лет почки имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой (заканчивает формирование к 5 годам). Соединительнотканные прослойки выражены слабо.

9) До 2-х летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. До 5- летнего возраста в капсуле почечного клубочка обнаруживается кубический эпителий, который затрудняет процессы фильтрации.

10) Клубочки у детей грудного возраста расположены компактно. Размеры клубочков маленькие→ снижена общая фильтрующая способность почек.

11) Канальцы (особенно у новорожденных) короткие и узкие→снижена реабсорбция.

12) Почечные лоханки - вних слаборазвиты мышечная и эластическая ткани. По форме – такие же, как у взрослых.

13)  У детей вместимость мочевого пузыря находиться в прямой пропорциональной зависимости от возраста ребенка (у новорожденного – 30 мл, у 15-летнего ребенка –400 мл).

14) Мочевой пузырь расположен выше (выступает над лобковым сочленением), поэтому его можно пропальпировать. Так верхушка мочевого пузыря у новорожденных достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом и его стенка не покрыта брюшиной. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте - на уровне нижнего края лобкового симфиза. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря, в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.

15) Опорожнение мочевого пузыря в норме до года – неконтролируемый высшей нервной деятельностью процесс. Допустимо ночное недержание мочи – энурез (периодический) до 4-х-5-летнего возраста. 20) У мальчиков длина уретры растет с возрастом (от 5-6 см до 14-20 смс ускорением в период полового созревания); слабо развита эластическая ткань и соединительно-тканная основа.

16) У девочек мочеиспускательный канал короче и шире (1-2 см), у женщин – 3-6 см. Эти особенности строения уретры у девочек служат основной причиной того, что у них чаще возникают воспалительные заболевания мочевого пузыря – циститы и пиелонефриты, так как инфекция легко попадает по короткой женской уретре в мочевой пузырь.

17) Слизистая оболочка мочеиспускательного канала у детей очень тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость её слабо выражена

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Протеинурия-белок в моче. 

Глюкозурия-сахар в моче,

Кетонурия (кетоновые тела в моче)-в норме отсутствуют. 

Гематурия -(в норме в общем анализе мочи – до 3 эритроцитов в поле зрения; в пробе по Нечипоренко – до 1000 эритроцитов в 1 мл мочи). Кровь в моче может быть проявлением истинной гематурии, что подразумевает её попадание в мочу именно на протяжении путей мочеобразования и мочевыделения. Ложная гематурия – это примесь крови к моче (часто во время mensis). 

Лейкоцитурия В норме в общем анализе мочи – не более 5-6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 – у девочек (другие мнения – до 5 в п/зр.); в пробе по Нечипоренко – до 4000 в 1 мл. Лейкоциты в моче могут быть проявлением истинной лейкоцитурии – при воспалительных заболеваниях в мочевыводящих путях (пиелонефрит, инфекция мочевых путей и др.) и псевдопиурии – при заболеваниях половых органов (вульвит, вагинит).

Эпителий Клетки эпителия почти постоянно присутствуют в осадке мочи.  В общем анализе мочи допустимо до 3-х –5 клеток плоского эпителия, до 1 клетки переходного эпителия и клетки почечного эпителия должны отсутствовать.  Количество плоского эпителия в моче повышается при инфекции мочевыводящих путей.

Заболевания почек являются актуальными, так как более 5 % детей страдают ими. Пиелонефритом болеют дети в любом возрасте. Девочки болеют в 5-6 раз чаше.

Наиболее частыми из них является пиелонефрит.

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек и почечных лоханок с преимущественным поражением интерстициальной ткани перенхимы почек и почечных лоханок.

Пиелонефрит это бактериальное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и интерстициальная ткань с последующим поражением всего нефрона.

Заболевание развивается при проникновении патогенной микрофлоры (кишечная палочка, клебсиелла, протей, бактериально-вирусные ассоциации и др.) в лоханку и паренхиму почек.

Основными причинами пиелонефрита являются:

1. бактериальные и вирусные инфекции острого и хронического характера
2. нарушение реактивности организма
3. повреждение интерстициальной ткани почки (врожденного или приобретенного характера)

Клиническая картина

 Основной путь проникновения инфекции восходящий (урогенный) из нижних отделов мочевыводящих путей. Возможны гематогенный путь при сепсисе и лимфогенный при запорах, дисбактериозах.

Главной причиной задержки микробов в почках является нарушение оттока мочи. Этому способствуют аномалии развития почек и мочевыводящих путей. У большинства детей эти аномалии обнаруживаются в первые месяцы жизни, но у некоторых остаются незамеченными многие годы. Могут быть и функциональные нарушения оттока мочи - рефлюкс (обратный ток мочи). Рефлюкс способствует проникновению микробов в почку с развитием хронического пиелонефрита.

Проникшая в почку инфекция вызывает бактериальное воспаление стенки почечной лоханки, чашечек и интерстициальной ткани, бактерии усиленно размножаются, их ядовитые продукты жизнедеятельности попадают в кровь, вызывая общую интоксикацию.

В клинике острого пиелонефрита различают синдромы:

 интоксикации

 абдоминальный

 дизурический

 мочевой (изменение цвета и прозрачности мочи, осадок в моче, лейкоцитурия, бактериурия, клеточный эпителий)

В группу риска по развитию острого пиелонефрита входят дети с врожденными аномалиями почек и мочевыводяших путей, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с нарушением обмена веществ, с аномалиями конституции, хроническими очагами инфекции. Немаловажную роль играют дефекты гигиенического ухода, особенно за девочками в раннем возрасте, а также фактор переохлаждения.

По течению пиелонефрит бывает острый и хронический.

При остром пиелонефрите – начало острое, температура 39-40^оС, озноб, головная боль, рвота, боли в животе и пояснице различной степени выраженности.

Характерны дизурические расстройства (болезненные и частые мочеиспускания, недержание мочи)

При исследовании мочи определяется лейкоцитурия, бактериурия.

Хронический пиелонефрит протекает с периодами ремиссии и обострения

В общем анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышена СОЭ.

Лечение:

• госпитализация в острый период
• постельный режим
• диета: в острый период - стол №7, затем №5, из рациона исключаются острое, маринады, копчености, соления, редис, щавель
• питьевой режим – суточное количество жидкости должно превышать в 2,5 раза возрастные потребности, дополнительно за счет арбуза, соков, клюквенного и брусничного морсов, показаны щелочные минеральные воды
• антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры
• витамины В6, В5, А, Е, кокарбоксилаза
• иммуностимуляторы: пентоксил, лизоцим, декарис
• фитотерапия – лечение травами: зверобой, подорожник, шалфей, брусничник, чистотел.

 Прогноз заболевания может быть:

- Благоприятным, если у ребенка отсутствуют аномалии развития почек и мочевыводяших путей.

- Неблагоприятным, если формируется хронический пиелонефрит, нефроны погибают и паренхима замещается соединительной тканью, а почка сморщивается и развивается хроническая почечная недостаточность.

Пиелонефрит считают хроническим через 6 мес. от начала болезни.

Профилактика.

Первичная профилактика. Должна быть направлена на предупреждение инфекционныхзаболеваний, устранение хронических очагов инфекции, своевременную диагностику врожденных аномалий развития мочевыводящей системы.

Вторичная профилактика. Контроль за состояние6м ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.

 Сестринская деятельность при работе с детьми с пиелонефритом:

Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, обострения процесса, развития почечной недостаточности.

1. Оценка состояния и наблюдение за ребенком в динамике
2. Наблюдение за физическими свойствами мочи (цвет, прозрачность, количество)
3. Контроль за соблюдением режима физической активности пациента (строгий постельный режим в остром периоде, щадящий с ограничениями физической нагрузки на весь период болезни)
4. Контроль за соблюдением диеты и водного режима (стол № 5)
5. Уход за кожей и слизистыми

6.Выполнение назначений врача (антибактериальные препараты, дезинтоксикационные препараты, препараты нитрофуранового ряда, витамины, десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства, фитотерапия.

После острого пиелонефрита ребенок должен находиться на диспансерном учете в течение 5 лет, чтобы добиться полного выздоровления и предотвратить развитие хронического процесса.

План мероприятий: соблюдение диеты и режима; ЛФК; наблюдение нефрологом по плану; общие анализы мочи в первый месяц 1 раз в 10 дней, потом 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 мес.; проба по Зимницкому 1 раз в 6-12 мес.; санация очагов инфекции у стоматолога и ЛOP-врача 1 раз в 6 мес. С учета ребенок снимается при стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются и передаются под наблюдение во взрослую поликлинику.

 Основная литература:

Тульчинская В. Д.. Сестринский уход в педиатрии: учебное пособие/ Ростов н/Д : Феникс, 2020. — стр 261-265