Задача №6.
Диагноз: Сочетанная травма. ОЧМТ с повреждением костей свода черепа. Сдавление ГМ, вдавленный перелом черепа, внутренняя гематома. СДС. Состояние пограничное с сопором. Комбинированный шок 2 ст. Повреждение внутренних органов, внутрибрюшное кровотечение. Разможенная рана передней поверхности правого бедра размером 7,0 х 3,0 см, венозное кровотечение.
Обоснование: со слов очевидцев на мужчину обвалилась глыба льда и снега. Они освободили его из под завалов и переместили в безопасное место. Из анамнеза известно: мужчина заторможен, испуган. Обстоятельства травмы не помнит. Жалуется на головную боль, тошноту, наличие раны в правой теменно-височной области, кровотечение из нее. У пострадавшего отсутствовало сознание, затем через 15- 20 минут пришел в себя. Была рвота и судороги. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, симптом белого пятна 5 сек. Пульс 98 уд. в 1 мин, АД – 90/60 мм рт ст. ЭКГ синусовый ритм, тахикардия. При осмотре зрачков определяется анизокория, мидриаз справа, светобоязнь, блефароспазм. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, левосторонний гемипарез. Исследование по шкале Глазго: открывает глаза лишь на громкую обращенную речь, отмечается спутанная речь, на боль реагирует сгибанием конечности. Живот не участвует в акте дыхания. Дефанс. Разлитая болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Определяется притупление в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости. Перистальтика ослаблена.
Status localis: В правой височно-теменной области имеется вдавление в полость черепа, костные отломки направлены вершиной внутрь. Кровотечение умеренное. На передней поверхности правого бедра имеется размозженная рана в поперечном направлении в с/з размером 7,0х 3,0 см. Края раны раздавлены, диастаз мышечных волокон составляет 2,0-3,0 см из раны умеренно вытекает темная кровь.
V неотложной помощи:
В первую очередь остановка кровотечения, иммобилизация С-отдела позвоночника воротниковой шиной и восполнение ОЦК, доступ к вене (периферический катетер, в обе руки):
- инфузионная терапия (NaCL 0,9% - 250мл, ГЭК 6% -500мл, транексамовая к-та 750мл в/в);
- этилметилгидроксиперидина сукцинат 250мг в/в
- при сохранении САД<90мм.рт.ст.: норэпинефрин 16мг в разведении NaCl 0,9% - 250мл или допамин 200мг в том же разведении.
- обработка ран H2O2 - 3%, асептические повязки.
Обезболивающие препараты:
- фентанил 0,05-0,1 мг в/в или трамадол 100 мг в/в
- метамизол Na 1000мг в/в
При судорогах: диазепам 10-20мг в/в, при сохранении ввести повторно.
Пульоксиметрия, ингаляция О2, ЭКГ-мониторинг.