Задача №6.

Диагноз: Сочетанная травма. ОЧМТ с повреждением костей свода черепа. Сдавление ГМ, вдавленный перелом черепа, внутренняя гематома. СДС. Состояние пограничное с сопором. Комбинированный шок 2 ст. Повреждение внутренних органов, внутрибрюшное кровотечение. Разможенная рана передней поверхности правого бедра размером 7,0 х 3,0 см, венозное кровотечение.

Обоснование: со слов очевидцев на мужчину обвалилась глыба льда и снега. Они освободили его из под завалов и переместили в безопасное место. Из анамнеза известно: мужчина заторможен, испуган. Обстоятельства травмы не помнит. Жалуется на головную боль, тошноту, наличие раны в правой теменно-височной области, кровотечение из нее. У пострадавшего отсутствовало сознание, затем через 15- 20 минут пришел в себя. Была рвота и судороги. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, симптом белого пятна 5 сек. Пульс 98 уд. в 1 мин, АД – 90/60 мм рт ст. ЭКГ синусовый ритм, тахикардия. При осмотре зрачков определяется анизокория, мидриаз справа, светобоязнь, блефароспазм. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, левосторонний гемипарез. Исследование по шкале Глазго: открывает глаза лишь на громкую обращенную речь, отмечается спутанная речь, на боль реагирует сгибанием конечности. Живот не участвует в акте дыхания. Дефанс. Разлитая болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Определяется притупление в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости. Перистальтика ослаблена.

Status localis: В правой височно-теменной области имеется вдавление в полость черепа, костные отломки направлены вершиной внутрь. Кровотечение умеренное. На передней поверхности правого бедра имеется размозженная рана в поперечном направлении в с/з размером 7,0х 3,0 см. Края раны раздавлены, диастаз мышечных волокон составляет 2,0-3,0 см из раны умеренно вытекает темная кровь.

V неотложной помощи:

В первую очередь остановка кровотечения, иммобилизация С-отдела позвоночника воротниковой шиной и восполнение ОЦК, доступ к вене (периферический катетер, в обе руки):

- инфузионная терапия (NaCL 0,9% - 250мл, ГЭК 6% -500мл, транексамовая к-та 750мл в/в);

- этилметилгидроксиперидина сукцинат 250мг в/в

- при сохранении САД<90мм.рт.ст.: норэпинефрин 16мг в разведении NaCl 0,9% - 250мл или допамин 200мг в том же разведении.

- обработка ран H2O2 - 3%, асептические повязки.

Обезболивающие препараты:

- фентанил 0,05-0,1 мг в/в или трамадол 100 мг в/в

- метамизол Na 1000мг в/в

При судорогах: диазепам 10-20мг в/в, при сохранении ввести повторно.

Пульоксиметрия, ингаляция О2, ЭКГ-мониторинг.

Задача №7

Диагноз: Сочетанная травма. ОЧМТ, ушиб головного мозга с переломом основания черепа. Сопор. Открытая проникающая травма живота. Гемоперитонеум. Рубленная рана в области левого подреберья с кровотечением. Травматическая эвентрация. Травматический шок 2 степени.

Обоснование: Пострадавший заторможен, контакт затруднен, разобрать слова невозможно. Невнятно предъявляет жалобы на головную боль и боли в области резаной раны на передней брюшной стенке. Стонет от боли, лежит на спине с подтянутыми к животу ногами.

Объективно: Кожные покровы бледные, холодные, симптом белого пятна 4 секунды. Тоны приглушены, ритмичные. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт ст. Определяется ригидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига, симптом Брудзинского сомнительный. Шкала Глазго: 3-3-3. Индекс Альговера = 1.2

Status localis: При осмотре головы определяется выделение из носа и ушей жидкости розового цвета. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке в области левого подреберья располагается предположительно резаная (рубленая?) рана до 10 см длиной, из которой на переднюю брюшную стенку выпал практически весь желудок, из краев раны отмечается активное истечение крови. При пальпации живот болезненный, напряжен. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая.

Тактика:

- Иммобилизация воротниковой шиной
- Остановка кровотечения
- Катетеризация вены
- Инфузионная терапия (NaCl 0,9 % 500 мл в/в капельно, ГЭК 6% 500 мл в/в капельно)
- Фентанил 0,005% 2 мл в/в
- Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол 5% 5 мл) в/в
- При эвентрации выпавшие из раны внутренности не вправляются, а укрывают стерильными салфетками, смоченными изотоническим раствором NaCl, защищают от сдавления ватно-марлевым "бубликом" и рыхло бинтуют - фиксируют повязкой к брюшной стенке. 
- Холод на живот
- Ингаляция О2
- Мониторинг АД и пульса

Задача 9

Диагноз: Сочетанная травма. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга с переломом основания черепа. Сопор. Открытая травма грудной клетки, открытый пневмоторакс. Закрытая травма живота с разрывом перенхиматозного органа(селезёнка). Гемартроз правого коленного сустава. Травматический шок 3 степени.

Обоснование: Заторможен, обеспокоен, испуган, речь тихая. Жалуется на головную боль, тошноту, умеренные боли в животе, нехватку воздуха, боль в левом коленном суставе.

Объективно: Состояние тяжелое. Сатурация 94. Грудная клетка испачкана кровью, по среднелопаточной линии имеется рана размером 3х2 см, края неровные, при дыхании рана «дышит» слышны фыркающие звуки на вдохе и выдохе. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, акроцианоз. Симптом белого пятна 6 сек. Пульс 120 уд. в 1 мин, АД –80/40 мм рт ст. Имеется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, Брудзинского сомнительный. По шкале Глазго: 3-3-3.

Status localis: При осмотре головы определяется выделение из носа и ушей жидкости розового цвета. В области правого коленного сустава имеется ссадина размером 5х4 см сильно загрязнена, движения в суставе ограничены, болезненны, сустав увеличен в размере, определяется флюктуация и симптом баллотирования надколенника.

Тактика:

• Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной
• Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной
• Инфузионная терапия (NaCl 0,9% 250- 500 мл в/в капельно; Транексамовая кислота 750 мг в/в)
• Обезболивание: Метамизол натрия 1000 мг в/м или в/в; Трамадол 100 мг в/в
• Наложение окклюзионной повязки
• Обработка раны Хлоргексидином 0,05% и наложение асептической повязки
• При тахикардии Метопролол 12,5-25 мг сублингвально
• Пульсоксиметрия
• Ингаляция кислорода
• ЭКГ-мониторинг

Задача 10

Диагноз: сочетанная травма. Открытый перелом правого бедра размером 15х10 см.Артериальное кровотечение.Переломы V-VII ребра. Повреждение внутренних органов ( легкого). Сквозная рана правой кисти размером 5,0х 0,5см. ОДН. Комбинированный шок 2 степени

Обоснование:  известно что мужчина упал с третьего этажа на строительный мусор.

Анамнез:
Пострадавший возбужден, обеспокоен, испуган, взывает о помощи, речь отрывистая. Жалобы на боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение, боли и наличие раны в правом бедре с наличием обильного кровотечения струйкой, и кисти.

Объективно: состояние тяжелое. ЧДД 28 в 1мин. Сатурация 95. Шейные вены спавшиеся, цианоз носогубного треугольника. В проекции V-VII ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки. Притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа. Отсутствие дыхательных шумов в месте притупления. Кожные покровы бледные, цианотичные, симптом белого пятна 5 сек. Тоны приглушены, ритмичные. Пульс 102 уд. в 1 мин, АД –90/60 мм рт ст. ЭКГ синусовый ритм, тахикардия.
Зрачки симметричные, реакция на свет живая, содружественная. Тонус мышц сохранен. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Исследование по шкале Глазго: спонтанное открывание глаз, говорит очень тихо, некоторые слова не удается распознать, на боль реагирует сгибанием конечности. Глюкометрия 7,4.
При осмотре живота видно, что обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги.
Status localis: В проекции V-VII ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок который при вдохе западает, при выдохе выпячивается. На передненаружной поверхности правого бедра в с/3 зияет большая сильно загрязненная рана размером 15х10 см, в глубине раны видны костные отломки. Из раны обильно выделяется струйкой кровь, алого цвета. На правой кисти в области III-IV межпястного промежутка имеется сквозная рана размером 5,0х0,5 см из которой на тыле кисти выступает на 3 см осколок стекла, кровотечение умеренное.

Неотложная помощь:

для начала мы должны остановить кровотечение  ,восполнение ОЦК, катетеризация вены или внутрикостный доступ

-морфин 10мг/мл -1,0 или кетамин 0,5мг/кг в/в 

-NaCl 0,9%- 500 мл в/в капельно 

- ГЭК 10%- 250 мл в/в капельно 

-холод на область травмы (лёд или криопакеты) 

-иммобилизация(вакуумный матрас или лестничная шина)

-ингаляция кислорода 

при переломе рёбер:

-трамадол( трамал 2мл) или фентанил 50мкг/мл -1,0-2,0 в/в

пульсоксиметрия 

Задача №8

Диагноз: Сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга I степени. Перелом отростков IX-XII грудных позвонков с повреждением спинного мозга. Острая задержка мочи. Множественные оскальчатые ранения. Глубокие раны с обеих сторон предплечий. Венозное кровотечение. Травматический шок I степени.

Обоснование: имеются множественные повреждения на передней поверхности тела от осколков снаряда. Сознание отсутствовало в течении 7-10 мин. Пытался подняться на ноги, но не смог, отсутствие движений в нижних конечностях. Была однократная рвота. Обстоятельства травмы не помнит. Жалуется на головную боль, боль в позвоночнике и животе, тошноту, наличие ран, кровотечение.

Объективно: состояние средней степени тяжести. ЧДД 20 в 1мин. Сатурация 98. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, симптом белого пятна 4 сек. Пульс 96 уд. в 1 мин, АД – 100/70 мм рт ст. Отмечается нижняя параплегия, поверхностная и глубокая парастезия. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Индекс Альговера = 0,9.

Status localis: На передней поверхности груди, живота, конечностей имеются множественные осколочные ранения. В области обеих предплечий по боковым и наружным поверхностям имеются глубокие раны с обильным истечением крови темного цвета. В среднегрудном отделе позвоночника на уровне IХ – ХII грудных позвонков имеется кровоподтёк, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков IХ – ХII грудных позвонков. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болезненное образование.

Тактика:

- Иммобилизация воротниковой шиной
- Иммобилизация (вакумный матрас или пластиковый щит)
- Остановка кровотечения (наложение кровоостанавливающего жгута и асептической повязки)
- обработка ран перекисью водорода 3%, асептическая повязка
- Катетеризация вены
- Инфузионная терапия (NaCl 0,9 % 500 мл в/в капельно, ГЭК 6% 500 мл в/в капельно)
- Фентанил 0,005% 2 мл в/в
- Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол 5% 5 мл) в/в
- Преднизалон 150 мг в/в
- Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером
- Ингаляция кислорода
- Госпитализация. Мониторинг АД, пульс, ЭКГ.