ЛЕКЦИЯ: "Средства, влияющие на функции органов дыхания, на сердечно-сосудистую систему."

Преподаватель: Малая Анна Алексеевна

Студент должен знать:

⦁ фармакологические эффекты,
⦁ показания к применению,
⦁ побочные эффекты аналептиков, противокашлевых, отхаркивающих, муколитических и бронхолитических средств.

⦁ классификацию средств, влияющих на систему крови,
⦁ фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты отдельных групп лекарственных средств, влияющих на систему крови.

⦁ фармакологические эффекты,
⦁ показания к применению
⦁ побочные эффекты и противопоказания к применению отдельных групп лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему.
⦁ классификацию, общие показания к применению, побочные эффекты отдельных групп диуретиков, их профилактику.

Средства, влияющие на функции органов дыхания 
⦁ Анатомо – физиологические особенности органов дыхания.

Органы дыхания – полость носа, рта, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие. Основная функция органов дыхания – обеспечение газообмена между воздухом и кровью за счет диффузии О2 и СО2 через стенки легочных альвеол и окружающих их кровеносных капилляров. Участвуют в голосообразовании, водно-солевом и липидном обмене веществ и иммунной защите. Дыхание регулируется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Существует также гуморальная регуляция, осуществляющаяся воздействием на дыхательный центр изменений газового состава крови и температуры: дыхание учащается при недостатке кислорода и избытке углекислоты, увеличенной кислотности крови, повышении температуры.
Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции — это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения.
Бывает четырех типов:
аллергический - вследствие ненормальной реакции организма на прием определенных веществ;
инфекционный — в результате проникновения в организм болезнетворных микроорганизмов;
гемодинамический — вследствие низкого кровотока в легких;
обтурационный — из-за заполнения просветов бронхов излишне вязким секретом.

I. Стимуляторы дыхания
1) препараты аналептиков. Этамизол – лучший. См. лекции
Кордиамин (никетамид)– стимулирует метаболизм в ЦНС.
ФВ: Капли для приема внутрь во флаконах-капельницах по 15, 25, 30 мл,№ 1; Р-р для инъекций в ампулах по 1 или 2 мл, № 5, 10; Р-р для приема внутрь во флаконах-капельницах по 15 или 30 мл, № 1. В 1 мл р-ра 250 мг.
Показания: Гипотония; Ослабление дыхательной функции легких; Шоковые состояния; Отравления обезболивающими, снотворными и наркотическими препаратами. Противопоказания: Судороги различного генеза, в т.ч. предрасположенность к их развитию; Гиперчувствительность к компонентам препарата.
Способ применения: внутрь независимо от приема пищи, п/к, в/м, в/в). Внутривенно раствор вводить медленно. Внутрь взрослые 15-40 капель 2-3 раза в день. Парентерально: взрослые – 1-3 раза в день по 1-2 мл; Побочные действия: аритмия, беспокойство, покраснение лица, мышечные подергивания, рвота, зуд кожных покровов.
Сульфокамфокаин, бемегрид, кофеин
2) препараты Н-холиномиметиков: цититон см. лекции
3) препараты физиологических стимуляторов дыхания: карбоген – практически не применяется
II. Противокашлевые средства:
1) Препараты центрального действия:
а) наркотического центрального типа действия: морфин, кодеин см. лекции
б) ненаркотического типа действия
Бутамират (Синекод, Стоптуссин, Коделак Нео).
ФВ: Сироп 100 мл 40 мг, таблетки и драже 5 мг, драже пролонгированного действия — по 20 мг; капли 10 мл по 10 или 20 мг; Без рецепта.
Механизм действия: снижает способность возбуждаться кашлевый центр в головном мозге, снимает раздражение со слизистых оболочек бронхов. Обладает умеренным отхаркивающим, бронхорасширяющим и противовоспалительным действием, повышает степень насыщаемости крови кислородом.
Показания к применению: сухой кашель любого генеза.
Противопоказания: лактация, при аллергии; в первом триместре беременности.
Побочные действия: редко тошнота, рвота; аллергия; понос; головокружение.
Применение: дети 5-10 мл сиропа 3р/сут, взрослые по 20 мг 3 раза в сутки, перед едой, не разделяя и не разжевывая. Перед операцией 20 капель внутрь. Внутривенные (20 мг) или внутримышечные (50 мг) инфузии вещества.
ТУСУПРЕКС (Tusuprex; таб. по 0, 01 и 0, 02; сироп по 0, 01 в 1 мл) - препарат преимущественно действующий на кашлевой центр без угнетения центра дыхания. Используется для купирования кашлевых приступов при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей. По 1 т 2-3 р/сут 3-5 дней.
2) Препараты периферического действия
ЛИБЕКСИН (Преноксдиазин), таблетки по 0, 1 3-4 раза в сутки 5-7 дней. Действует преимущественно периферически с легким анестезирующим влиянием на слизистую верхних дыхательных путей и облегчением отделения мокроты, с легким бронхолитическим эффектом.
Фалиминт
III. Отхаркивающие средства:
1) Стимулирующие отхаркивание рефлекторного типа действия: 
1. Снижают вязкость мокроты и улучшают ее отделяемость.
2. Повышают активность эпителия слизистой бронхов.
3. Снижают количество инфекции и улучшают газообмен за счет усиления дренажа.
4. Ослабляют воспалительные реакции.
5.Снижают раздражение чувствительных окончаний слизистых оболочек. 
а) растительного происхождения (мать-и-мачеха, липа, алтей, термопсис);
б) минерального происхождения (Натрия гидрокарбонат, Натрия бензоат).
2) Муколитические средства. Действие их направлено на реологические (эластичность и вязкость) свойства мокроты.
а) ферментные разжижают слизь путем ферментации составляющих элементов. Трипсин кристаллический, дорназа-альфа
б) неферментные препараты: разжижают мокроту, практически без увеличения ее объема, и облегчают ее выведение из легких.
АМБРОКСОЛ (амброгексал, амбробене, лазолван).
Фарм. действие: стимулирует образование сурфактанта (находящегося на поверхности легких ПАВ, регулирующего выделение бронхолегочного секрета). Нормализует измененную бронхолегочную сек-рецию, улучшает реологические свойства мокроты, уменьшает ее вязкость и адгезивные (склеивающие) свойства, облегчает ее выведение из бронхов.
Показания: острые и хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких; бронхоэктатическая б-нь, пневмокониозы; в пред- и послеоперационном периоде. Способ применения: взрослым внутрь по 1 таб 2-3 /сут; принимают после еды с небольшим количеством воды.
Побочные действия: возможны тошнота и рвота.
Форма выпуска: Таблетки по 30 мг в упаковке по 50 штук; ампулы, по 15 мг препарата; сироп, содержащий 15 мг препарата в 15 мл, в упаковке по 100 мл; раствор для ингаляций, содержащий 15 мг препарата в 2 мл, в упаковке по 100 мл.
Бромгексин (бронхосан, фулпен). При приеме внутрь превращается в активный метаболит — амброксол, и действует аналогично, хотя и менее выражено.
Применение: внутрь по 8 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день; Действие препарата начинает проявляться обычно через 24–48 ч после начала лечения. Курс лечения – от 4 дней до 4 нед.
Ацетилцистеин (АЦЦ, мукосольвин) - 20% р-р для ингаляций в ампулах по 5 или 10 мл.; 10% р-р для инъекций в ампулах по 2 мл., 5% р-р для инъекций в ампулах по 10 мл. Порошки и таблетки 100, 200 мг №10, 20.
О.Э. 1) разжижает мокроту, в том числе гнойную,
2) улучшает отхождение мокроты,
3) стимулирует детоксикацию, оказывает местное противовоспалительное действие. П.П.  бронхиты, пневмонии, ателектазы легких и т.п. состояния.
П.Э. Тошнота, рвота, изжога, сонливость, шум в ушах, ринорея, аллергии, возможно развитие бронхоспазма, легочных кровотечений, стоматитов, инфильтраты в месте инъекции.
Флуимуцил.
IV. Средства при бронхообструктивном синдроме
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхов и отёка их слизистой оболочки.
Хроническая обструкти́вная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.
а) средства для купирования бронхиальной астмы:
1) β2- адреномиметики:
а) быстрого, короткого действия: сальбутамол, фенотерол. см. лекции
б) медленного, длительного действия: сальметерол, формотерол. см. лекции
2) препараты М-холиноблокаторов: ипратропия и тиотропия бромиды. Комбинированные: «Беродуал»; см. лекции
3) Спазмолитики короткого действия (миолитики): производные ксантинов
 Аминофиллин (эуфиллин). Расслабляет мускулатуру бронхов, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к СО2 и улучшает альвеолярную вентиляцию, способствует насыщению крови О2 и снижению концентрации углекислоты. Усиливает вентиляцию легких в условиях гипокалиемии. Оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердца, увеличивает силу и ЧСС, повышает коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде. Снижает тонус кровеносных сосудов. Оказывает периферическое венодилатирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в "малом" круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Стабилизирует мембраны тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Лекарственная форма: раствор для внутривенного введения 2,4%,, раствор для внутримышечного введения 24%, таблетки 100мг.
Показания к применению: парентерально: астматический статус, левожелудочковая недостаточность с бронхоспазмом, отечный синдром почечного генеза. Перорально: бронхообструктивный синдром любого генеза, гипертензия в "малом" круге кровообращения, "легочное" сердце, ночное апноэ.
Побочные действия: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор, тахикардия, аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии, гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение ЯБ, диарея. Аллергические реакции. Местные реакции: уплотнение, гиперемия, болезненность в месте введения.
Способ применения и дозы: При неотложных состояниях взрослым вводят в/в 6 мг Аминофиллина/кг, разводят в 10-20 мл 0.9% раствора NaCl, вводят медленно в течение не менее 5 мин. При астматическом статусе показано в/в капельное введение - 720-750 мг. В/м, глубоко в верхний квадрант ягодичной мышцы в дозе 100-500 мг/сут. Внутрь, по 100-200 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличение дозы с интервалом в 3 дня.
Теофиллин (теотард)
Форма выпуска: таб. пролонгир. действия 300 мг: 20, 30 или 50 шт.
Фармакологическое действие: см. аминофиллин.
Режим дозирования: Устанавливают индивидуально. Начальная доза составляет в среднем 300 мг/сут.
4) α-, β- адреномиметики непрямого действия: Эфедрин- см. лекции
б) базисная терапия бронхиальной астмы:
1) Глюкокортикоиды ингаляционные (ИГКС).
Показания: БА, тяжелое течение ХОБЛ. Оказывают противовоспалительный эффект, связанный с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, что приводит к стабилизации клеточных мембран, уменьшает проницаемость сосудов, улучшают функцию b-рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.
Нежелательные эффекты связаны с путем применения: кандидоз полости рта, осиплость голоса, раздражение слизистой и кашель. Необходима правильная техника ингаляции и индивидуальный подбор ИГКС, полоскание рта после ингаляции.
Беклометазон применяется более 20 лет, один из самых эффективных и часто используемых. Разрешено применение у беременных.
ФВ: дозированный аэрозольный ингалятор (Бекотид 50 мкг, Беклофорте 250 мкг, Альдецин 50 мкг, Бекло-корт 50 и 250 мкг, Бекломет 50 и 250 мкг/доза), дозированного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Легкое Дыхание 100 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Бекодиск 100 и 250 мкг/доза ингалятор Дискхалер; мультидозовый ингалятор Изихей-лер, Бекломет 200 мкг/доза). Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте производятся специальные спейсеры «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).
Способ применения: взрослые 250мкг 2д 2р/сут постоянно.
Будесонид - в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Будесонид-мите 50 мкг/ доза; Будесонид форте 200 мкг/доза), порошкового ингалятора (Пульмикорт Турбухалер 200 мкг/доза) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза). Имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором. Подобный механизм не свойственен другим ГКС.
Способ применения: взрослые 200 мкг 1д 1-2 р/сут, постоянно.
Флютиказон. Самый высокоактивный препарат на сегодняшний день.
ФВ: в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Фликсотид 50, 125 и 250 мкг/доза) и порошкового ингалятора (Фликсотид Дискхалер – ротадиски 50, 100, 250 и 500 мкг/доза; Фликсотид Мультидиск 250 мкг/доза).
Способ применения: 250-500 мкг 2р/сут постоянно.
2) Стабилизаторы мембран тучных клеток:
Кромолин (Кромоглициевая кислота, интал, кромоспир, налкром).
Форма выпуска: 1 капсула с порошком для ингаляций 20 мг; в упаковке 50 или 100 шт.
Фармакологическое действие: противоаллергическое. Осуществляет торможение дегрануляции тучных клеток.
Показания: Бронхиальная астма, аллергический ринит.
Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность (I триместр).
Побочные действия: Раздражение слизистой и спазм бронхов.
Способ применения: Ингаляционно, с помощью соответствующего ингалятора — по 1 капс. 2–4 раза (до 8) в день.
Кетотифен. Стабилизатор мембран тучных клеток. Противоаллергический препарат
Форма выпуска: Таблетки 1 мг № 10,20,30,40,50.
Фарм.е действие: Стабилизатор мембран тучных клеток, обладает умеренной Н1- гистаминоблокирующей активностью, ингибирует выделение гистамина, лейкотриенов из базофилов и нейтрофилов, снижает накопление эозинофилов в дыхательных путях и реакцию на гистамин, подавляет раннюю и позднюю астматические реакции на аллерген. Предупреждает развитие бронхоспазма, не оказывает бронходилатирующего эффекта. Терапевтическое действие в полной мере проявляется через 1.5-2 мес от начала терапии.
Показания: атопическая БА; поллиноз (сенная лихорадка); аллергический ринит; аллергический конъюнктивит; атопический дерматит; крапивница.
Противопоказания: беременность; период лактации; детский возраст до 3 лет; гиперчувствительность.
Дозировка: Внутрь, во время еды, взрослым и детям от 3 лет - по 1 мг 2 раза/сут. Длительность лечения - не менее 3 мес. Отмену проводят постепенно, в течение 2-4 недель.
Побочные действия: сонливость, головокружение, замедление скорости реакции; редко - беспокойство, нарушения сна, нервозность (особенно у детей). Сухость во рту, повышение аппетита, тошнота, рвота, гастралгия, запор, дизурия, цистит.
3) Комбинированные препараты:
Серетид Мультидиск - сальметерол и флютиказонт. Обеспечивает высокий уровень контроля над симптомами БА. Используется только в качестве базисной терапии. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг сальметерола/флютиказона в 1 дозе. Мультидиск относится к ингаляционным устройствам малого сопротивления, что позволяет использовать его и у пациентов со сниженной скоростью вдоха. Способ применения: взрослые 50/250 или 50/500 1д 2р/сут постоянно.
4) Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов
Зафирлукаст (Аколат)
Фарм. действие - противовоспалительное, противоастматическое, предупреждающее бронхоспазм. Конкурентно блокирует лейкотриеновые рецепторы и предупреждает сокращение гладкой мускулатуры бронхов под влиянием соответствующих лейкотриенов.
Применение: БА легкой и средней степ. тяжести (профилактика приступов и поддерживающая терапия).
Противопоказания: Гиперчувствительность, печеночная недостаточность, цирроз печени, детский возраст до 5 лет, беременность, лактация.
Побочные действия: инсомния, головная боль, слабость, тром-боцитопения, агранулоцитоз. Тошнота, рвота, абдоминальная боль, симптоматический гепатит, печеночная недостаточность.
Способ применения: Таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг; 40 мг. Внутрь за 1 ч до еды или 2 ч после еды, взрослым и детям старше 12 лет по 20 мг 2 р/сут. Максимальная суточная доза — 80 мг (по 40 мг в 2 приема).
Монтелукаст. Антагонист лейкотриеновых рецепторов.
Форма выпуска: таб., покрытые пленочной оболочкой, 10 мг: 10, 14, 15, 28, 30 или 60 шт.
Показания: профилактика и длительное лечение БА. Купирование дневных и ночных симптомов сезонных аллергических ринитов.
Режим дозирования: внутрь в дозе 4-10 мг 1 раз/сут.
Побочное действие, противопоказания - см. зафирлукаст
5) препараты ингибиторов 5-липооксигеназы
Зилеутон (zyflo, lentrol). Селективный и обратимый ингибитор 5-липооксигеназы, уменьшает образование лейкотриенов. Оказывает бронхорасширяющее действие и предупреждает развитие бронхоспазма, вызываемого аспирином и холодным воздухом.
ФВ: в таблетках по 300 и 600 мг. Его особенностью является короткий период полувыведения, что требует 4-кратного приема в течение суток.
6) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. 
Фенспирид (Сиресп, Эреспал, Эпистат, Эриспирус).
Фармакодинамика: блокатор Н1-антигистаминных рецепторов, антагонист специфических медиаторов воспаления. Угнетает выработку серотонина, брадикинина и гистамина. Обладает сходным с папаверином спазмолитическим действием. В ходе экспериментальных исследований было обнаружено, что лекарство обладает тератогенным эффектом, может вызвать развитие волчьей пасти.
Показания: ларингит, бронхит, ринофарингит, отит, синусит или ринотрахеобронхит; при БА в составе поддерживающей терапии; при хроническом бронхите с дыхательной недостаточностью.
Противопоказания: дети до 14 лет (таблетированная форма); при аллергии на действующее вещество; беременным или кормящим женщинам.
Побочные действия: тошнота, гастралгия, диспепсия; тахикардия, сонливость или возбуждение ЦНС. Аллергические реакции.
Применение:
внутрь по 80 мг 2-3 раза в день перед едой. Продолжительность 3-7 дней.
Неотложная помощь при приступе БА:
⦁ Вызвать врача, зафиксировать время. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. Усадить с упором на руки. Контроль АД, ЧДД, пульса
⦁ Селективные В2-агонисты короткого действия - Сальбутамол (Беротек,Беродуал) по 1 – 1,5 мл ч/з небулайзер или аэрозоль 1-2 дозы, ч/з 20 минут можно повторить
⦁ Будесонид 500-2000мкг через небулайзер
⦁ Преднизолон – 60 – 90 мг в 10-20мл NaCl 0,9%. в/в
⦁ Эуфиллин 2,4% - 10 – 20 мл на 10-20 мл NaCl 0,9% в/в. медленно в течение 10-20 мин, при отсутствии эффекта от предыдущей терапии.
⦁ Оксигенотерапия. Госпитализация (по показаниям).
Неотложная помощь при астматическом статусе:
⦁ воздушно-кислородная смесь 70:30
⦁ сальбутамол через небулайзер 1-2 мл
⦁ преднизолон до 180 мг в/в
⦁ будесонид 1000-2000 мкг через небулайзер
⦁ эуфиллин 2,4% - 10 -20 мл NaCl 0,9% в/в медленно в течение 10-20 мин
⦁ адреналин 0,01 мл/кг п/к (максимальная доза до 0,3 мл)
⦁ интубация трахеи по показаниям, госпитализация.
V. Средства, применяемые при острой дыхательной недостаточности (отеке легких):
Отек легких - острое состояние, в основе которого лежит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.
Этиология: инфекци, интоксикация, анафилактический шок, поражения ЦНС, как побочный эффект от применения некоторых медикаментов (бета-блокаторы; вазотонические средства, увеличивающие нагрузку на сердце), трансфузия избытка плазмозаменителей, быстрая эвакуация асцитической жидкости, удаление большого количества плазмы, отягощает течение острого (тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей) и хронического "легочного сердца".
Клиника: Одышка инспираторная, кашель с мокротой; ортопноэ, число дыханий больше 30 в мин. Обильный холодный пот, цианоз слизистых, кожных покровов, масса хрипов в легких, тахикардия, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией.
Неотложная помощь: Посадить больного, обеспечить приток свежего воздуха;
⦁ Пеногаситель: пары этилового спирта (см. лекции)
⦁ Нитроглицерин под язык по 1 таб. каждые 3 - 4 мин (до 4 шт.);
⦁ Морфин 1 % - 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия;
⦁ Лазикс (фуросемид) 1 % 2 - 6 мл (20 - 60 мг) с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно;
⦁ Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10 - 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
⦁ Пентамин 5% 0,5 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 40% раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5 - 10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление;
⦁ При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят преднизолон 3 - 5 мл (90 - 150 мг) внутривенно.

 Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

Классификация лекарственных средств, действующих на сердечно-сосудистую систему
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у животных применяют различные лекарственные препараты. Все они условно подразделяются на 2 группы:
1. Лекарственные препараты, главное действие которых направлено на сердце и сосуды. В свою очередь препараты данной группы подразделяются на 3 подгруппы:
⦁ вещества, оказывающие стимулирующее действие на сердце (сердечные гликозиды);
⦁ вещества, изменяющие ритм сердечных сокращаний ( противоаритмические);
⦁ вещества, оказывающие влияние на тонус кровеносных сосудов ( сосудорасширяющие).
2. Препараты, главное действие которых направлено на другие системы организма, но они действуют и на сердце. Все эти препараты относятся к различным группам лекарственных веществ:
⦁ вещества, возбуждающие ц.н.с. (препараты кофеина, камфоры, стрихнина и др.);
⦁ адреномиметические вещества (адреналин, норадреналин, мезатон и др.);
⦁ холинолитические вещества (препараты атропина, скополамина и др.);
⦁ холиномиметические и антихолинэстеразные вещества (карбохолин, пилокарпин, физостигмин и др.);
⦁ препараты минеральных солей (глюкоза, соли Са и др.)
Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды - это вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономичную и вместе с тем эффективную деятельность сердца.
Первым соединением этой группы, нашедшим применение в медицинской практике, стал дигитоксин, содержащийся в растении наперстянка пурпуровая (Digitalis purpurea) и выделенный из нее в 1875 г.
К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся разные виды наперстянки, горицвета, ландыш, обвойник, разные виды желтушника, строфанта, олеандр, морозник и др.
Количество гликозидов в растениях зависит от многих факторов: вида растений, периода вегетации, места произрастания и времени сбора, сушки и хранения сырья. С непостоянством состава связана и сила действия препаратов на организм, поэтому растительное сырье и препараты, полученные из него, подвергают стандартизации.
Стандартизация сердечных гликозидов, определение их активности проводят химическим или биологическим путем на лягушках, кошках, голубях. За единицу активности принимают наименьшую дозу препарата, вызвавшую остановку сердца в стадию систолы у холоднокровных животных и в стадию диастолы у теплокровных животных в течение определенного отрезка времени. Активность препарата выражают в ЛЕД, КЕД и ГЕД.
Большинство гликозидов - кристаллические и реже аморфные вещества горького вкуса, хорошо растворимые в воде и спирте.
Они являются сложными эфироподобными органическими веществами, расщепляющимися при гидролизе на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактоновым кольцом.
Гликон может быть представлен различными сахарами: D - дигитоксозой, D - глюкозой, D - цимарозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4.
Специфическое кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено главным образом наличием в составе их молекулы агликонов.
Остатки сахаров кардиотонической активностью не обладают, но они влияют на степень растворимости гликозидов, их проникновение через клеточные мембраны, способность связываться с белками плазмы и тканей, а также на токсичность.
По физико - химическим свойствам сердечные гликозиды подразделяются на две группы: полярные и неполярные.
Полярные (гидрофильные) гликозиды, основным представителем которых является строфантин (а также входящий в состав коргликона конваллятоксин), мало растворимы в липидах и плохо всасываются из желудочно - кишечного тракта. Их применяют поэтому парентерально (в/в). При в/в введении эффект строфантина развивается быстро - через 5 - 10 мин, максимальное действие развивается быстро через 25 - 30 мин. Период биологического полувыведения из плазмы крови составляет в среднем 23 часа, а полностью действие прекращается через 2 - 3 дня.
Неполярные (липофильные) гликозиды легко растворимы в липидах; они хорошо всасываются в кишечнике, быстро связываются с белками плазмы, главным образом с альбуминами.
Значительное количество всосавшегося в кишечнике неполярного гликозида поступает в печень и выделяется с желчью, затем вновь реабсорбируется в желудочно- кишечном тракте. Основным представителем неполярных гликозидов является дигитоксин. Действие дигитоксина начинает проявляться через 2 - 4 часа после приема внутрь, достигает максимума через 8 - 12 часов. Период полувыведения из плазмы составляет в среднем 5 дней, а действие прекращается полностью через 14 - 21 день.
В связи с хорошей всасываемостью и неразрушаемостью в желудочно - кишечном тракте, неполярные гликозиды эффективны при приеме внутрь. Но легко могут вызывать явление кумуляции.
Некоторые гликозиды занимают промежуточное положение между наиболее полярными и неполярными.
После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в т. ч. в сердечной мышце (не более 1 % от введенной дозы).
Основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью ткани сердца к этой группе лекарственных средств.
Продолжительность их действия зависит от прочности связывания с белками, скорости разрушения и выведения из организма. Эти факторы определяют и способность препарата накапливаться в организме.
Выбор способа введения и препарата зависит от показаний.
При острой сердечно - сосудистой недостаточности препараты вводят внутривенно. При хронической - после устранения явлений острой сердечной недостаточности - перорально.
При внутривенном введении необходимое количество раствора сердечного гликозида разводят в 10 - 20мл 5 %; 20 % или 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.
Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются в печени. Они последовательно отщепляют молекулы сахаров до образования несахаристой части. Кроме того, может происходить их гидроксилирование и частичное образование конъюгатов.
Выделяются сердечные гликозиды и продукты их превращения в основном почками, а также с желчью.
Основным свойством сердечных гликозидов является их избирательное действие на сердце. Главную роль в фармакотерапевтическом эффекте сердечных гликозидов играет усиление систолы, связанное с прямым влиянием препаратов на миокард. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды заметно увеличивают ударный и минутный объем сердца.
Важно, что работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода.
Это действие сердечных гликозидов связано с их ингибирующим влиянием на Na+, K+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов Na и снижению - ионов K. Повышение внутриклеточной концентрации ионов Na приводит к повышению его обмена с внеклеточными ионами Ca. Количество ионизированного Са увеличивается
Содержание свободных ионов Ca в саркоплазме увеличивается в целом. Они взаимодействуют с тропиновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки миокарда. Происходит более активное взаимодействие актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда. Кроме этого в сердечной мышце нормализуется нарушенный энергетический обмен, это приводит к лучшему использованию гликогена.
Важно, что работа сердца повышается на фоне урежения сердечного ритма и удлинения диастолы. Это создает наиболее экономичный режим работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются достаточными периодами “отдыха” (диастолы), благоприятствующими восстановлению энергетических ресурсов в миокарде. Урежение ритма сердечных сокращений в значительной степени связано с кардио - кардиальным рефлексом. При воздействии сердечных гликозидов возбуждаются окончания чувствительных нервов сердца и рефлекторно через систему блуждающих нервов возникает брадикария. Кроме того, сердечные гликозиды, оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, снижают скорость поведения возбуждения в миокарде (атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье).
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца и возникают аритмии.
В малых дозах - повышают возбудимость миокарда. В больших дозах - понижают.
Влияние сердечных гликозидов на артериальное давление непостоянно. При застойных явлениях и понижении артериального давления оно повышается по мере улучшения сердечной деятельности; при повышенном артериальном давлении заметных изменений его величин обычно не наблюдается. Давление в периферических венах обычно понижается. Сосуды органов брюшной полости суживаются, сосуды почек слегка расширяются. Повышается тонус коронарных артерий.
Кровоснабжение сердца улучшается за счет нормализации общей гемодинамики.
Функция почек в результате благоприятного влияния гликозидов на кровообращение нормализуется. Диурез увеличивается, что способствует выведению из организма избыточной жидкости, что способствует снижению нагрузки на сердце. Происходит уменьшение или полное устранение отеков тканей.
Основной терапевтический эффект сердечных гликозидов проявляется при сердечной недостаточности.
Следует учитывать, что оптимальный эффект зависит от правильного подбора дозы. Оптимальные дозы улучшают энергетический баланс миокарда.
В больших дозах сердечные гликозиды могут вызвать тошноту и рвоту, что связано с их непосредственным влиянием на рвотный центр, а также с рефлексами, обусловленными (при приеме внутрь) раздражающим действием на слизистую оболочку желудка.
При передозировке сердечных гликозидов может развиваться брадикардия, экстрасистолия, замедление предсердно-желудочковой проводимости. токсические дозы могут вызвать трепетание желудочков и остановку сердца.
Показания: различные типы сердечной недостаточности (при перегрузке миокарда при гипертензии, поражениях клапанов сердца и атеросклеротическом кардиосклерозе).
Противопоказания: шок, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада, осторожно - при инфаркте миокарда.
В настоящее время используется относительно ограниченное количество сердечных гликозидов.
Наиболее широкое применение имеет дигоксин, для внутривенного введения в острых случаях - строфантин. Используются также (при умеренно выраженных формах заболеваний) препараты горицвета весеннего (адониса), ландыша майского.
Препараты наперстянки (препараты наперстянки пурпуровой):
Наперстянка (пурпуровая и крупноцветная)
Digitalis purpurea - двухлетнее травянистое растение (Западная Евр.).
Применяют высушенные листья наперстянки (Folia Digitalis) и приготовленные из них препараты.
В 1 г листьев должно содержаться 50 - 66 ЛЕД или 10,3 - 12,6 КЕД.
Содержит гликозиды дигитоксин и гитоксин.
Отличаются наибольшей стойкостью в организме по сравнению с другими сердечными гликозидами. Мало разрушаются при приеме внутрь и оказывают при этом способе введения выраженный терапевтический эффект.
Кордигит
Cordigitum.
Очищенный экстракт из сухих листьев наперстянки. Слегка желтоватый аморфный порошок, трудно растворимый в воде.
Содержит в 1 г 6000 - 8000ЛЕД или 800 - 1200 КЕД.
Форма выпуска - таблетки по 0,0008 г; свечи по 0,0008 или 0,0012 г.
Дигитоксин
Digitoxinum.
Получают из разных видов наперстянки.
Белый кристаллический порошок, нерастворимый в воде.
Является наиболее активным гликозидом наперстянки.
Препараты наперстянки шерстистой:
Их главное отличие - быстрое всасывание, менее кумулируются, обладают большим диуретическим действием.
Дигоксин
Digoxinum.
Белый кристаллический порошок, нерастворимый в воде.
1 г препарата содержит 3277 - 4347 КЕД или 1950 - 2600 ГЕД.
Медилазид
Medilasidum.
Гликозид, получаемый полусинтетическим путем метилирования дигоксина. Содержит дополнительную метильную группу в сахарном остатке.
Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, нерастворимый в воде.
По кардиологической активности и по показаниям к применению близок к дигоксину.
Отличительная фармакологическая особенность - быстрая всасываемость при приеме внутрь (5 - 25 мин).
Целанид
Celanidum.
Первичный гликозид - дигиланид из листьев наперстянки шерстистой.
Бесцветный или белый кристаллический порошок, мало растворимый в воде.
Оказывает быстрый эффект, обладает небольшой способностью к кумуляции.
Форма выпуска - таблетки по 0,00025 г;
0,05 % раствор во флаконах по 10 мл (внутрь); 0,02 % раствор - ампулы по 1 мл (для инъекций).
Лантозид
Lantosidum.
Стандартизированный экстракт из листьев наперстянки шерстистой.
Прозрачная жидкость желто-зеленого или зеленого цвета, горького вкуса Содержит в 1 мл 9 - 12 ЛЕД или 1,5 - 1,6 КЕД, что по активности соответствует примерно 0,2 г листьев наперстянки.
Форма выпуска - в склянках оранжевого стекла по 15 мл.
Препараты горицвета.
Трава горицвета весеннего
Herba Adonidis vernalis.
В 1 г травы должно содержаться не менее 50 - 66 ЛЕД или 6,3 - 8 КЕД.
Действующие вещества - гликозиды цимарин и адонитоксин.
По характеру действия гликозиды горицвета близки к гликозидам наперстянки, однако менее активны, менее стойки в организме и оказывают менее продолжительное действие. Проявляют слабое седативное действие. Практически не кумулируются. Применяют при сравнительно легких формах хронической недостаточности кровообращения.
Из травы горицвета готовят настой - 4 - 6 - 10 г на 200 мл.
Экстракт горицвета сухой.
Extractum Adonidis vernalis siccum.
Применяю для приготовления таблеток и настоя.
Таблетки “Адонис бром”, содержащие 0,125 г экстракта горицвета сухого и калия бромида 0,25 г.
Адонизид
Adonisidum.
Новогаленовый препарат из травы горицвета весеннего.
Прозрачная, слегка желтоватого цвета жидкость. В 1 мл содержит 23 - 27 ЛЕД или 2,7 - 3,5 КЕД.
Адонизид сухой
Adonisidum siccum.
Аморфный порошок буровато-желтого цвета, горького вкуса. Легко растворим в воде.
В 1 г содержит 14000 - 20000 ЛЕД или 2083 КЕД, что соответствует примерно 670 мл адонизида жидкого.
Применяют для приготовления таблеток.
Препараты строфанта.
Зрелых семена тропических многолетних растений (лиан) семейства кутровых, содержат весьма активный сердечный гликозид строфантин.
В 1 г семян строфанта содержится не менее 2000 ЛЕД или 240 КЕД.
Строфантин К
Strophanthinum K.
Смесь сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе.
Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, трудно растворимый в воде.
В 1 г содержит 43000 - 58000ЛЕД или 5800 - 7100 КЕД.
Является основным представителем “полярных” сердечных гликозидов.
Характеризуется высокой эффективностью, быстротой и малой продолжительностью действия. Особенно выражено систолическое действие; он относительно мало влияет на частоту сердечных сокращений и проводимость по пучку Гиса.
Относится к малостойким гликозидам; при приеме внутрь он малоэффективен.
Ввиду большой активности и быстрого действия строфантина требуется осторожность и точность в дозировке и показаниях.
Противопоказан при резких органических изменениях сердца и сосудов, остром миокардите, эндокардите, выраженном кардиосклерозе.
Форма выпуска - 0,025 % и 0,05 % растворы в ампулах по 1 мл.
Строфантидина ацетат
Strophanthidini acetas.
Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок, нерастворимый в воде.
В 1 г содержит 18000 - 20000 ЛЕД или 4500 0 5500 КЕД.
По действию близок к строфантину.
Форма выпуска - 0,05 % раствор в ампулах по 1 мл.
Препараты ландыша.
Для приготовления лекарственных средств применяют собранную в период цветения и высушенную траву (Herba Convallariae), собранные до и в начале цветения и высушенные листья (Folia Convallariae) в период цветения и высушенные цветки (Flores Convallariae) многолетнего травянистого растения ландыша майского (Convallaria majalis).
Все части растения содержат гликозиды (основными являются конваллятоксин и конваллязид), близкие по химическому строению к гликозидам наперстянки.
В 1 г высушенной травы ландыша должно содержаться 120 ЛЕД или 20 КЕД.
Гликозиды ландыша отличаются малой стойкостью, практически не обладают кумулятивным эффектом.
При приеме внутрь действуют слабо. При внутривенном введении препараты ландыша оказывают быстрое и сильное влияние на сердечную деятельность.
Настойка ландыша
Tinctura Convallariae.
Настойка (1 : 10) на 70 % спирте.
Прозрачная жидкость зеленовато - бурого цвета.
В 1 мл содержится 10,4 - 13,3 ЛЕД или 2 - 2,5 КЕД.
Применяют при относительно легких формах хронической сердечной недостаточности.
Форма выпуска - флаконы темного стекла по 25 мл.
Коргликон
Corglyconum.
Препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша.
Применяют водный раствор, содержащий в 1 мл 0,6 мг коргликона (Solutio Corglyconi 0,06 % pro injectionibus).
По характеру действия близок к строфантину.
Не уступает ему по быстроте действия; инактивируется в организме медленнее, оказывает более продолжительный эффект.
Оказыват более выраженное стимулирующее влияние на блуждающий нерв.
д) Препараты желтушников.
Разные виды желтушников (рассеянный, серый, левкойный) содержат гликозиды близкие по действию к гликозидам группы наперстянки.
Кардиовален
Cardiovalenum.
Комплексный препарат, в состав которого входят: экстракт желтушника (серого) 17 г; адонизид 30 г; настойка валерианы 46,9 г; экстракт боярышника жидкий 2 г; камфора 0,4 г; натрия бромид 2 г; спирт 95 % 1,6 г; хлорбутанол гидрат 0,25 г.
1 мл - 45 - 55 ЛЕД.
Форма выпуска - флаконы по 15, 20 и 25 мл.