ЛЕКЦИЯ.

Тема СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА: РАХИТЕ, СПАЗМОФИЛИИ, ГИПЕРВИТАМИНОЗЕ Д.

Рахит (D - дефицитный рахит) - это заболевания, обусловленное дефицитом

витамина Д и характеризующееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена, процессов костеобразования

Этиология D - дефицитного рахита:

1.Пренатальная: юный возраст матери, гиповитаминоз Д у матери, малый интервал между беременностями, болезни беременности.

2. Постнатальная:

а) Алиментарные нарушения:

 нерациональное питание и режим беременной

 искусственное вскармливание неадаптированными смесями, одностороннее вскармливание (углеводное, вегетарианское), несвоевременное введение прикормов

б) Недостаточная двигательная активность малыша

в) Недоношенность и хронические заболевания ЖКТ (мальабсорбция, энтероколиты) у ребенка

г) Высокая скорость роста скелета у ребенка

д) Дефицит солнечного облучения

е) Неблагоприятные социально-бытовые условия (многодетная семья, малообеспеченная)

 Клиника

1. Начальный период - изменения со стороны ЦНС (с 2-3-х месяцев жизни):

 Беспокойство, вздрагивания, поверхностный сон

 Потливость, кисловатый запах пота, зуд;

 Облысение затылка

1. Период разгара:
2. Поражение костной системы:

а) черепа, зубов: позднее закрытие и размягчение краев большого родничка, краниотабес (размягчение затылочной кости), уплощение затылка, квадратный череп (теменные, лобные бугры), олимпийский лоб (лобные бугры); запаздывание прорезывания зубов, кариес, неправильный прикус

б) Грудной клетки:

-деформации: грудь сапожника (западающая), куриная грудь (выпирающая);

-реберные четки (в месте перехода хряща в кость);

-гаррисонова борозда (западение на уровне прикрепления диафрагмы);

-развернутая апертура (увеличение окружности грудной клетки).

в) Конечностей (трубчатых костей): «браслетки» (утолщение в области лучезапястного, голеностопного суставы; «нити жемчуга» (утолщения на фалангах пальцев); О-, Х-образные искривления нижних конечностей

г) Позвоночника, таза: рахитический кифоз (деформация позвоночника); рахитический таз (деформация, уменьшение размеров таза)

2. Изменения мышечной системы:

 Общая мышечная гипотония;

 «Лягушачий живот» (гипотония мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника);

 Симптом «перочинного ножа» (повышенная подвижность суставов, ребенок легко достает стопой затылок).

3. Изменения функции внутренних органов:

ЦНС - утомляемость, задержка физического, нервно-психического развития.

ССС - тахикардия, систолический шум.

Дыхательная система - одышка, апноэ, пневмонии из-за гипотонии дыхательных мышц.

ЖКТ - срыгивания рвота, метеоризм, неустойчивый стул, увеличение печени, селезенки.

III. В период реконвалесценции: ослабление и обратное развитие всех предыдущих симптомов рахита.

1. B периода остаточных явлений: Остаются деформации костной системы.

Степени тяжести рахита характеризуются:

I степень - изменениями, характерными для начального периода (со стороны ЦНС)

II степень – умеренными изменениями костной системы и внутренних органов

III степень – резко выраженными изменениями костной системы и внутренних

органов

 Диагностика:

 Общий анализ крови - гипохромная анемия различной степени тяжести.

 Кровь на витамин Д – понижение показателя.

 Биохимическое исследование крови: уменьшение кальция и фосфора, увеличение

щелочной фосфатазы, гипопротеинемия.

 Анализ мочи – гиперфосфатурия, кальцийурия.

 Рентген трубчатых костей - остеопороз (разрежение кости), искривление костей

 Лечение

Неспецифическое: правильный уход и диета, рекомендуют овощные блюда,

фруктовые соки, продукты богатые кальцием (творог), витамином Д (гречневая каша, желток, рыба и др.). Ограничивают продукты, нарушающие всасывание кальция (коровье молоко).

Лечение специфическое:

1) Препараты витамина Д

Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного

раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект.

Рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D в зависимости от

тяжести рахита: (С. В. Мальцев и соавт.)

• I степень — период разгара - 2000 МЕ/сутки— 30 дней;
• I–II степень — период разгара 2500 МЕ/сут — 45 дней;
• III степень - 3000 МЕ/сут — 45 дней;

Дозу в 4000-5000 МЕ/сут назначают только при выраженных костных изменениях.

По окончании лечения назначают приѐм витамина D3 в профилактической дозе 400 – 500 МЕ с октября по апрель в течение 2 – 2,5 лет

Лечение препаратами витамина Д проводится под контролем пробы Сулковича (исследование кальция в моче, при повышенном содержании кальция моча мутнеет).

2) После терапии витамином Д курс УФО 20-25 дней.

3) Витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е.

Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может и не быть.

4) С целью снижения выработки паратгормона в паращитовидных желѐзах и

уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплекс медикаментозного лечения при ІІ и ІІІ степени рахита включают препараты калия и магния в течение 3 – 4 нед.

5) Для устранения мышечной гипотонии и улучшения метаболических процессов назначают карнитин гидрохлорид.

6) Недоношенным младенцам и доношенным, находящимся на естественном вскармливании в течение 2 – 3 недель рекомендуют прием препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных нарушений. Улучшает всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике цитратная смесь в течение 10 – 12 дней

7) Лечебная гимнастика, массаж, солевые и хвойные ванны.

 Профилактика рахита

Подразделяют на антенатальную и постнатальную (неспецифическую и специфическую).

Антенатальная профилактика

Неспецифическая профилактика рахита проводится на всем протяжении

беременности и заключается в соблюдении рационального питания, соблюдении режима дня, достаточном пребывании на свежем воздухе (не менее 2 – 4 часов). Питание беременной женщины должно быть разнообразным и включать продукты богатые кальцием. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Специфическую профилактику проводят всем беременным, особенно в третьем триместре беременности введением поливитаминных препаратов содержащих 400 – 500 МЕ витамина D. Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание почек) необходимо с 32-й нед. Беременности дополнительно назначать витамин D3 (холекальциферол) в дозе до 1000 МЕ в течение 8 нед. вне зависимости от времени года.

Постнатальная профилактика

Неспецифическая постнатальная профилактика начинается с первых дней жизни

младенца организацией рационального питания (грудное молоко). Ежедневно лактирующая женщины должны получать мяса 170г, рыбы 70г, творога 50г, сыра 15г, молока или кисломолочных продуктов 0,6 л, овощей и фруктов 800г. В случае перевода младенца на искусственное вскармливание необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, содержат витамин D и лактозу, которая усиливает всасывание кальция, эргокальциферола в кишечнике. При введении прикормов необходимо своевременно вводить в рацион питания плодово-ягодные, овощные соки и пюре. Рекомендуется использовать в питании овощи с высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту белокочанную и краснокочанную, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При введении зернового прикорма рекомендуют использовать темные каши: гречневую, овсяную, в последующем смешанные каши.

Рекомендуются младенцам, находящимся на естественном вскармливании в качестве прикорма, вводить адаптированные кисломолочные продукты усиливающие пищеварение и усвоение пищевых веществ. К профилактическим мероприятиям относятся прогулки на свежем воздухе (лицо ребенка должно быть открытым), ежедневный массаж, гимнастика, закаливание.

Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D.

Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4 – 5 недельного возраста независимо от вида

вскармливания в дозе 400 – 500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни. Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.

Спазмофилия - это заболевание, характеризующееся повышенной нервномышечной возбудимостью, склонностью к судорогам, вследствие пониженного

содержания кальция в крови. Возникает у детей в 6-18 мес., страдающих рахитом.

Причина - большие дозы витамина Д весной в сочетании с солнечными лучами.

Клиника

1. Латентная (скрытая):

- Симптом Хвостека – происходит сокращение мышц лица «рыбий рот» при поколачивании щеки между углом рта и скуловой дугой;

- Симптом Труссо - «рука акушера» при сдавливании в средней трети плеча;

- Симптом Люста – подошвенное сгибание стопы при поколачивании ниже колена.

1. Явная:

- Ларингоспазм — спазм голосовой щели, длится от нескольких секунд до 1-2-х минут, возникает у детей первого полугодия жизни. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребенок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает. При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

- Карпопедальный спазм – «рыбий рот», «рука акушера», подошвенное сгибание стопы; длится от нескольких минут, часов до нескольких дней; чаще у детей 1-го года жизни.

- Эклампсия - общий приступ судорог с потерей сознания, длится от нескольких секунд до 20-30 минут; чаще у детей первого полугодия жизни.

Диагностика:

1) Анализ крови: гипокальциемия, алкалоз, увеличение вит. Д

Лечение

Неспецифическое: правильный уход и диета: рекомендуют овощные, фруктовые соки и блюда, продукты богатые кальцием (творог). Исключают продукты нарушающие всасывание кальция (коровье молоко).

Лечение специфическое: препараты кальция 10% глюконат кальция: сначала в/в, затем внутрь по чайной ложке 3 раза вдень после еды вместе с молоком 7-10 дней.

Профилактика: своевременной выявление и лечение рахита.

Гипервитаминоз Д - это заболевания, характеризующиеся гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах.

Причина - передозировка препаратов витамина Д

Клиника

1.Острый гипервитаминоз Д развивается при приеме больших доз витамина Д в течение короткого времени (2-10 недель), характеризуется выраженной клинической картиной.:

а) Симптомы кишечного токсикоза:

- снижение аппетита до анорексии;

- упорная рвота, снижение массы тела;

-симптомы обезвоживания (жажда, сухость кожи, слизистых, снижение эластичности кожи, тургора).

б) Симптомы нейротоксикоза:

- беспокойство, сменяющееся вялостью;

- потеря сознания, судороги.

2.Хронический гипервитаминоз Д развивается при длительном приёме (6-8 месяцев) умеренных доз витамина Д, но превышающих физиологические и характеризуется менее яркой клинической картиной.

Диагностика:

1. Анализ крови: увеличение Вит. Д, гиперкальциемия, ацидоз.
2. Проба Сулковича положительная.
3. Рентген трубчатых костей - повышенная плотность кости

Лечение

Исключают продукты богатые кальцием (коровье молоко, творог)

1) антагонисты витамина Д: витамин А, Е, В1, С

2) кортикостероиды (преднизолон – 1 мг/кг массы в убывающих дозах в течение 8- 10 дней).

Профилактика: правильный расчет доз и наблюдение за дачей препаратов витамина

Д (проба Сулковича).