Щербатова Татьяна Васильевна.

Тема: Средства, действующие на холинергический синапс.

Студент должен:

Знать:

- фармакологическую группу препаратов холиномиметиков и холинолитиков

- фармакологические эффекты, механизмы действия холиномиметиков и холинолитиков

- показания к применению, способы применения холиномиметиков и холинолитиков

- возможные побочные эффекты холиномиметиков и холинолитиков, противопоказания

- основные лекарственные группы и фармакотерапевтические действия лекарств по группам;

- побочные эффекты ЛС холиномиметиков и холинолитиков, виды реакций и осложнений лекарственной терапии;

- правила заполнения рецептурных бланков.

ПЛАН ПРОВОДИМОГО ЗАНЯТИЯ

Лекарственные средства, действующие на периферические холинергические процессы.

К эфферентным (центробежным) нервам относятся двигательные (соматические) нервы, иннервирующие скелетные мышцы, и вегетативные нервы, иннервирующие внутренние органы. Центры нервных волокон расположены на различных уровнях ЦНС в головном и спинном мозге. Эфферентные вегетативные нервы прерываются в нервных узлах (ганглиях) и состоят из двух волокон – преганглионарного и постганглионарного. Эфферентные самотические нервы не прерываются, имеют одно волокно. Почти все органы обладают двойной иннервацией, между ними существует явление антагонизма, то есть два вида вегетативной иннервации вызывают в органах и тканях противоположные эффекты. Импульсы из ЦНС проводятся по нервам к исполнительному органу с помощью химических передатчиков медиаторов. Ими могут быть ацетилхолин, норадреналин, м – адреналин, дофамин и другие химические вещества, вырабатываемые в организме. Действие медиаторов происходит в синапсах. В зависимости от медиатора различают холинергические синапсы (медиатор ацетилхолин), адренергические синапсы (медиатор норадреналин), дофаминергические синапсы (медиатор дофамин).

Холинергические средства – это лекарственные вещества, влияющие на передачу возбуждения в холинергических синапсах. Основным медиатором здесь является ацетилхолин. В зависимости от избирательной чувствительности к определенным химическим веществом различают М-холинорецепторы (мускариночувствительные, мускарин-алколоид гриба мухамора) и Н-холинорецепторы (никотиночувствительные, никотин-алколоид табака).

Холинергические средства делятся на следующие группы:

1 М-холиномиметики – (ацеклидин, пилокарпин);

2 Н-холиномиметики – (никотин, цититон, лобелин);

3 М и Н холиномиметики – (ацетилхолин, карбохолин) прямого действия;

4 М и Н холиномиметики (непрямого действия) – прозерин, галантомин, калимин;

5 М-холинолитики - атропин, скополамин, платифилин, метацин);

6 Н-холинолитики:

а) ганглиоблокаторы – гигроний, бензогексоний; ардуан;

б) курареподобные – тубокурарин, дитилин;

7 М и Н холинолитики – циклодал;

1. Холиномиметики.

М-холиномиметики (пилокарпин, ацеклидин) стимулируют многочисленные м-холинорецепторы. Они воспроизводят эффект возбуждения всей парасимпатической системы, что проявляется сужением зрачка, спазмом аккомодации, снижением внутриглазного давления, замедлением частоты сокращений сердца, кратковременным снижением артериального давления; спазмом мышц бронхов; усилением перистальтики и секреции желудочно-кишечного тракта, а также секреции потовых, слюнных и слезных желез. М-холиномиметики стимулируют многочисленные М-холинорецепторы. Препараты – пилокарпин, ацеклидин. Пилокарпин гидрохлорид, возбуждая периферические М-холинорецепторы, суживает зрачок, понижает внутриглазное давление, улучшает трофику тканей глаза, повышает тонус гладких мышц кишечника, желчного пузыря, матки, бронхов, усиливает секрецию пищеварительных, бронхиальных и потовых желез. Применяют для лечения глаукомы. Выпускают 1-2% р-р во флаконах по 5 и 10 мл; 1% р-р в тюбиках, капельницах, 2% глазная мазь, пленки глазные.

Ацеклидин (список А) – синтетический препарат, хорошо растворимый в воде. При местном введении вызывают брадикардию, понижают АД, усиливает слюнотечение, бронхоспазм. Раньше его широко применяли при атонии кишечника и мочевого пузыря, матки, а также при глаукоме. Выпускают в ампулах 0,2% раствор по 1мл. Глазные капли 2,3,5% готовят из порошка.

Н-холиномиметики – это цититон, лобелин, никотин рефлекторно возбуждают дыхательный центр, стимулируют веделение адреналина, влияя на мозговой слой надпочечника, из-за чего может повышаться АД.

Цититон – применяют при рефлекторной остановке дыхания (хирургические операции, травмы и др), угнетении дыхания и кровообращения у больных инфекционными заболеваниями, при шоковых и коллаптоидных состояниях. Эффективен при в/в введении в ампулах по 1мл.

Лобелин гидрохлорид – (1% - 1мл в ампулах) – применяют при рефлекторной остановке дыхания, возникающих при вдыхании раздражающих веществ, отравлении угарным газом.

Никотин – как лекарственное вещество не применяют из-за токсичности. Чтобы человек отвык от табакокурения, используют таблетки «Табекс», «Лобесил» и жевательные резинки анабазин, содержащие малые дозы никотина.

М и Н холиномиметики – прямого действия – ацетилхолин, карбохолин в клинической практике не используют из-за многочисленности вызываемых эффектов. Используют их только в эксперементальной фармакологии. М и Н холиномиметики – непрямого действия – тормозят активность ацетилхолинэстеразы – фермента, гидролизирующего медиатор ацетилхолин. Их иначе называют атихолинэстеразными средствами.

Прозерин – применяется при миастении, двигательных расстройствах после травмы, инфекционных заболеваниях головного и спинного мозга, атонии кишечника и мочевого пузыря. Противопоказаны при эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии (таблетки по 15мг, в ампулах 0,05% - 1мл).

Галантамин (список А) – применяют при миастении, двигательных нарушениях возникающих при радикулитах, полиневритах, нарушении мозгового кровообращения, полимиелите, ДЦП и при атонии кишечника и мочевого пузыря (0,1%) – 1мл в ампулах).

Калимин – менее активен чем прозерин, но действует более продолжительно. Форма выпуска: таблетках и др. по 0 ,06; 0,5% - 1 мл в ампулах.

Физостигмин – применяют в глазной практике для снижения внутриглазного давления по 1-2 капли 0,25% раствора 1-6 раз.

К антихолинэстеразным средствам относятся и ФОС, среди которых есть лекарственный препарат (армин, пирофос), инсектициды (хлорофос, карбофос) и боевые отравляющие вещества (табун, зорин, заман). При отравлении этими веществами места попадания ФОС промывает 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. При приеме внутрь промывают желудок, назначают адсорбирующие, слабительные средства, делают сифонные клизмы. Обеспечивают форсированный диурез, очищение крови с помощью гемобсорбции, гемодиализа. Из лекарственных средств используют атропин, а из специфических средств –Дипироксим, изонитразин.

1. Холиноблокирующие вещества.

Это лекарственные вещества блокирующие холинорецепторы. Они препятствуют взаимодействию медиатора ацетилхолина с рецепторами и устраняют эффекты возбуждения парасимпатической иннервации.

Атропина сульфат – вызывает расширение зрачков, тахикардию, замедляет двигательную и секреторную активность ЖКТ. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, желчных и мочевых путей, понижает бронхиальную секрецию и потоотдление. Применяют при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, холецистите, спазмах кишечника и мочевых путей, бронхиальной астме, отравлении М-холиномиметиками и антихолинэтеразными веществами. При передозировке – возникают двигательное и психическое возбуждение, судороги, галлюцинации, паралич дыхания. Выпускают в таблетках по 0,5мг, в ампулах 0,1% - 1мл, 1% глазная мазь.

Платифиллин – обладает выраженным спазмолитическим свойством. Менее активен, чем атропин, но лучше переносится больными. Применяют в основном при спазмах гладких мышц органов брюшной полости, бронхиальной астме. Уменьшает спазм кровеносных сосудов, в том числе сосудов головного мозга. Противопоказан при органических заболеваниях почек и печени.

Метацин – по многим эффектам, сильнее атропина, но слабее действует на мышцы глаз. Применяют при почечной, желчной и кишечной коликах, с целью премедикации перед хирургической операцией для уменьшения саливации и секреции бронхиальных желез, а также для уменьшения бронхоспазма и нарушения кровообращения.

Настойки и экстракт красавки снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры ЖКТ и других органов, уменьшают секрецию эндокринных желез. Применяют внутрь с той же целью, что и атропин. Настойка по 5-10 капель на прием. Экстракт красавки назначают в порошках, свечах, микстурах, пилюлях по 0,01 – 0,02 на прием. Входит в состав таблеток бекарбон бесалол, таблетки желудочные, в состав свеч бетиол, анузол.

Скополамин- в отличие от атропина оказывает и седативный эффект, может оказать снотворное действие, вызвать амнезию. Применяется для расширения зрачка с диагностической целью, лечения паркинсонизма, как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях в составе комбинированного препарата «Аэрон»; для премедикации перед хирургической операцией 0,05% раствор в ампулах.

Н-холиноблокаторы. Выделяют две группы:

а) ганглиоблокаторы; б) курареподобные (миорелаксанты)

Ганглиобиокаторы блокируют Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях как симпатических, так и парасимпатических. В результате этого снижается АД, уменьшается потоотделение, учащаются сокращения сердца, понижается моторика кишечника и мочевого пузыря. С терапевтической целью используют ганглиоблокаторы для снижения АД.

Гигроний – препарат которого действия. Применяют в анестезиологии для вызывания управляемой гипотонии. Эффект наступает через 2-3 минуты. Его используют и при гипертонических кризах.

Бензогексоний- препарат средней длительности действия. Используют с той же целью и при спазмах периферических сосудов. Вводят в/в 2,5% -1мл. В таблетках выпускают по 0,1.

Пентамин – применяют при гипертонических кризах, отеке легких и мозга, спазмах периферических сосудов кишечника и желчного пузыря, почечной колике для управляемой гипотонии. Вводят в/в и в/м 5% раствор 1 и 2мл. Курареподобные (миорелаксанты)

Блокируя Н-холинорецепторы, препараты этой группы вызывают понижение тонуса и расслабление скелетной мускулатуры.

Тубокурарин – применяют в анестезиологии для расслабления мускулатуры во время хирургической операции, реже в ортопедии при сопоставлении костных отломков при переломах и вправлении сложных вывихов.

Ардуан – применяют для облегчения интубации трахеи при ингаляционном наркозе или при проведении ИВЛ (искусственная вентиляция легких).

Внеаудиторная работа

Ситуационные задачи

1. В приемное отделение больницы поступил больной в тяжелом состоянии. При осмотре отмечены следующие симптомы: сужение зрачков, сильное слюнотечение, рвота, по­нос. При обследовании выявлены урежение сердечных сокращений, падение артери­ального давления. Из анамнеза больного установлено, что он отравился грибами.
2. Какой яд вызвал отравление?
3. Что можно рекомендовать в качестве противоядия?
4. Нужно ли уточнять у больного, страдает ли он глаукомой?
5. Проанализируйте случай из практики.
6. На посту, где вы работаете, находится больной с гипертонической болезнью III стадии. По назначению врача вы ввели ему бензогексоний. Какова ваша дальнейшая тактика в отношении этого больного?

3.В больницу доставлен больной с жалобами на резкое снижение зрения, боль в глазах, мучительную головную боль. При тщательном обследовании было выявлено повышение внутриглазного давления. Поставлен диагноз: глаукома.

Что вы можете рекомендовать больному в данном случае?

4.В приемный покой доставлен больной, который не соблюдал правил безопасности при работе с инсектицидами. При осмотре: бледность кожных покровов, миоз, потливость, обильное слюнотечение, рвота, боли в области живота, слабый пульс, артериальное давление снижено, угнетение дыхания, сопровождающееся мышечными подергиваниями и судорогами; психомоторное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью, смерть наступает от паралича дыхательного центра.

1.Препаратами какой группы вызвано отравление? 2. Что вы можете рекомендовать в качестве противоядия?

5. К вам обратился с жалобами больной, который не переносит езду в автобусе, а ему предстоит длительная поездка в санаторий. Что вы ему порекомендуете в данном случае?
6. Больному для лечения язвенной болезни желудка назначен препарат в каплях для приема внутрь. На третий день после лечения больной начал жаловаться на сухость во рту. Часто это средство назначают больным болезнью Паркинсона для уменьшения обильного слюнотечения, которое является одним из симптомов данной болезни.

Какой препарат, и из какой группы был назначен больному?