ЛЕКЦИЯ: "Средства. действующие на центральную нервную систему,"

Преподаватель: Малая Анна Алексеевна

Студент должен знать:

⦁ классификацию средств, влияющих на центральную нервную систему,
⦁ фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к применению отдельных групп средств, влияющих на ЦНС.

СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЦНС.
В настоящее время медицина располагает большим арсеналом ЛС, с помощью которых можно воздействовать на различные функции ЦНС: восприятие боли, психо-эмоциональное состояние, сон и бодрствование и т.д. ЛВ, действующие на ЦНС, можно разделить на 2 группы: 1) ЛВ угнетающего типа действия; 2) ЛВ стимулирующего типа действия. К 1-й группе относятся:
а) средства для наркоза, б) алкоголи, в) снотоворные средства, г) противосудорожные (противоэпилептические и противопаркинсонические), д) анальгетики, е) нейролептики, ж) транквилизаторы, з) седативные средства. К ЛС 2-й группы относятся: а) антидепреесанты, б) психостимуляторы, в) аналептики, г) общетонизирующие средства (адаптогены), д) галлюциногеиы, е) ноотропные средства.
Средства для наркоза
Это вещества, вызывающие обратимое угнетение ЦНС, проявляющееся выключением сознания, всех видов чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетной мускулатуры.
Попытки устранить боль при оперативных вмешательствах делались еще в глубокой древности. Однако подлинная история наркоза начинается с 40 гг. прошлого столетия. Первым применил эфирный наркоз Лонг в 1842 г., но опубликовал свое сообщение лишь в 1852 г. Поэтому лавры первооткрывателя достались американцу Мортону, который в 1846 г. впервые публично продемонстрировал действие наркоза. В России первым применил эфирный наркоз хирург Иноземцев. Широкое внедрение эфира в практику осуществил Н.И.Пирогов в период Кавказской войны. Он же ввел в широкую практику хлороформный наркоз. Поэтому Н.И.Пирогов по праву считается одним из основоположников хирургического обезболивания.
В процессе подготовки к операции проводится премедикация (предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству), включающая назначение больному успокаивающих, анальгетических, холинолитических, сердечно-сосудистых и других препаратов. Эти средства применяют с целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предшествующего операции, и предупредить возможные побочные явления, связанные с наркозом и оперативным вмешательством (рефлекторные реакции, нарушения гемодинамики, усиление секреции желез дыхательных путей и др.). Премедикация облегчает проведение наркоза: возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого для наркоза средства, менее выражена фаза возбуждения и др.
Наркоз - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание).
Это сложное биологическое явление, зависящее от многих причин. Действие наркотических средств проявляется на разных уровнях организации биологических систем - от молекулярного до организма в целом. Наркоз вызывают вещества, имеющие существенные различия в химическом строении. У них отсутствует избирательность действия. Поэтому не существует единого МД. Общим для них является лишь то, что у высших животных они угнетают межнейронную передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушаются взаимоотношения между различными отделами ЦНС.
Разные отделы ЦНС имеют различную чувствительность к наркотическим ЛВ. Наиболее высокую чувствительность проявляют синапсы ретикулярной формации, а наименьшую продолговатого мозга. Имеются различия и в других отделах ЦНС. Этим объясняют стадийность развития наркоза.

Средства для наркоза делятся на две группы:
⦁ Средства для ингаляционного наркоза: а) летучие жидкости (эфир, фторотан, хлороформ, энфлуран, метоксифлуран); б) газообразные вещества (азота закись, циклопропан).
⦁ Средства для неингаляционного наркоза: тиопентал-натрий, гексенал, пропанидид, кетамин, предион, натрия оксибутират.
Наиболее важными требованиями, которым должны отвечать средства для наркоза, являются: 1) быстрота развития наркоза и отсутствие стадии возбуждения; 2) достаточная глубина и управляемость наркоза; 3) достаточная широта наркотического действия; 4) минимальные ПЭ; 5) техническая простота применения и безопасность в пожарном отношении. Ни одно из современных средств для наркоза не отвечает всем этим требованиям.
Средства для ингаляционного наркоза.
Применяют в виде паров или газов обычно с помощью наркозных аппаратов, регулирующих подачу наркотического средства в дыхательные пути. Из легких они поступают в кровь. Скорость и глубина наркоза зависят от концентрации ЛВ в крови. В организме они распределяются относительно равномерно, но больше накапливаются в хорошо васкуляризированных органах (мозг, печень, почки, сердце). Из организма выделяются, в основном, через легкие в неизмененном виде.
Действие на ЦНС проявляется в определенной последовательности: головной мозг, спинной мозг, продолговатый мозг. Это позволяет достигать глубокого наркоза без угнетения жизненно важных центров - дыхательного и сосудодвигательного. Течение наркоза можно разделить на ряд стадий или периодов, которые наиболее четко различаются при эфирном наркозе: 1) стадия аналгезии (оглушения); 2) стадия возбуждения; 3) стадия хирургического наркоза, которая подразделяется на 3 уровня - поверхностный, выраженный и глубокий наркоз; 4) стадия пробуждения. Быстрота перехода одной стадии в Другую зависит от концентрации эфира во вдыхаемом воздухе и в крови.
Стадия аналгезии характеризуется утратой болевой чувствительности при частичном сохранении других видов чувствительности и спутанностью сознания. Она продолжается 1-3 мин, но ее можно продлить, если поддерживать соотвествующую концентрацию в крови. В этой стадии ярко проявляется раздражающее действия наркозных средств на слизистые дыхательных путей (чувство удушья, нерегулярное дыхание, беспокойство больного). При углублении наркоза эти явления проходят. Мышечный тонус и рефлексы сохранены. В стадии аналгезии можно проводить лишь кратковременные простые операции (вскрытие абсцесса, фурункула, удаление зуба и т.п.).
Стадия возбуждения характеризуется двигательным и речевым возбуждением, нарушением ритма дыхания, сердечной деятельности, повышением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса, утратой сознания. В результате повышения тонуса симпатической иннервации и выброса адреналина из надпочечников развивается тахикардия, повышается АД, расширяются зрачки, повышается сахар крови. Раздражение дыхательных путей парами эфира может вызвать рвоту, рефлекторную остановку дыхания и сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии опасны. В развитии стадии возбуждения участвуют три главных фактора: 1) ослабление процессов внутреннего торможения и дезинтеграция работы коры мозга (речевое и двигательное возбуждение); 2) растормаживание вегетативных центров гипоталамуса; 3) поток импульсов из дыхательных путей и сосудов, рецепторы которых раздражаются эфиром.
Стадия хирургического наркоза характеризуется регулярным глубоким дыханием, урежением пульса и нормализацией АД, снижением тонуса мышц, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. По мере углубления наркоза наблюдаются 3 уровня. 1-й уровень утрата сознания и боли, но при сильном раздражении возникает ответная двигательная реакция. Дыхание спокойное, глубокое, мышечный тонус частично сохранен, зрачки умеренно сужены и реагируют на свет. 2-й уровень - дальнейшее ослабление рефлексов и мышечного тонуса, дыхание глубокое, работа сердца и АД близки к норме. 3-й уровень - полное расслабление мышц, рефлексы отсутствуют, зрачки умеренно расширены, не реагируют на свет, дыхание более частое и поверхностное, диафрагмальное, АД слегка снижено, пульс учащается. Этот уровень обеспечивает возможность проведения любых хирургических вмешательств, но в то же время требует особого внимания, так как граничит с передозировкой. При передозировке эфира дыхание становится редким и поверхностным, движения грудной клетки и диафрагмы рассогласовываются, возникает кислородное голодание, кровь темного цвета, мышечный тонус отсутствует, зрачки предельно расширены, не реагируют на свет, АД прогрессивно падает. Наступает паралич дыхательного центра.
Стадия пробуждения начинается сразу после прекращения подачи наркоза. Большая часть наркозного средства выводится легкими, но этот процесс может растягиваться на несколько дней. Восстановление функций идет в обратном порядке: в первую очередь восстанавливаются рефлексы и мышечный тонус, в последнюю - сознание.
Эфир - летучая жидкость с температурой кипения 34-38°. Достоинствами его являются большая широта наркотического действия, слабое угнетающее действие на ССС, на паренхиматозные органы, на дыхание, достаточная глубина наркоза и четкое управлением им. К недостаткам эфира относятся раздражение слизистых оболочек, вызывающее обильное слюноотделение, увеличение секреции бронхиальных желез, отрицательные рефлексы на сердце, спазмы гортани. С этим связана также выраженная стадия возбуждения. Эфир слабее, чем другие наркотики, угнетает сердце, печень, почки. Он вызывает увеличение сахара, молочной и пировиноградной кислот в крови, сдвиг реакции крови в кислую сторону, увеличение секреции адреналина и гидрокортизона. Эти эффекты связаны с повышением тонуса симпатоадреналовой системы.
Фторотан - летучая невоспламеняющаяся и невзрывоопасная жидкость с температурой кипения 50 градусов. Относится к наиболее сильным наркотикам, в 3 раза сильнее эфира, но аналгезирующее действие у него слабее. При вдыхании паров фторотана наркоз наступает быстро (через 3-5 мин). Стадия возбуждения выражена слабо или отсутствует. Не раздражает дыхательные пути. Стадия хирургического наркоза протекает подобно эфирному наркозу.
Пробуждение быстрое, рвоты, посленаркозной депрессии не вызывает. Около 80% фторотана выделяется легкими в неизмененном виде. Широта действия близка к эфиру, наркоз легко управляем. Однако токсичность по отношению к ССС более высокая, чем у эфира. Фторотан ослабляет сократимость миокарда, снижает АД. Этот эффект связан с угнетением сосудодвигательного центра, блокадой симпатических ганглиев и прямым действием на сосуды. Он может вызвать аритмию сердца в результате угнетения миокарда и сенсибилизации его к адреналину. Поэтому на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, НА и эфедрина противопоказано. Можно вводить мезатон. На печень фторотан оказывает более сильное действие, чем эфир, и при заболеваниях печени может вызвать дегенеративные изменения.
Таким образом, положительные свойства эфира и фторотана дополняют друг друга, что позволяет использовать их азеотропную смесь, содержащую 31,7% эфира и 68,3% фторотана.
Газообразные наркотические средства. К ним относятся азота закись и циклопропан. Газовый наркоз требует специальной аппаратуры, с помощью которой наркотик подается в смеси с кислородом под определенным давлением в дыхательные пути.
Азота закись применяют в смеси с кислородом 4:1. Наркоз при этом поверхностный и не сопровождается расслаблением мышц, т.е. не бывает глубже 1-го уровня. Поэтому азота закись обычно применяют с другими наркотиками и миорелаксантами. Это единственный недостаток азота закиси. Во всем остальном это идеальное средство. Она обладает сильным аналгезирующм действием, не раздражает слизистые, не дает стадии возбуждения, пробуждение наступает сразу после прекращения наркотизации, никаких осложнений не вызывает. Ее применяют при обезболивании родов, инфаркте миокарда, травмах.
Циклопропан по наркотической активности превосходит азота закись в 6 раз, не раздражает слизистые, имеет большую широту наркотического действия. В смеси с кислородом 1:4 вызывает быстрый наркоз с расслаблением мускулатуры. Пробуждение наступает быстро. Основным недостатком циклопропана является токсичность для сердца. Он может вызвать нарушения ритма, повышает чувствительность миокарда к в-адреномиметикам, поэтому на фоне циклопропанового наркоза их применять опасно. Его действие на сердце устраняется в-адреноблокаторами.
Средства для неингаляционного наркоза.
Их назначают преимущественно в/в. Впервые неингаляционный наркоз применил Н.И.Пирогов в 1847 г. Но широкое применение ом получил после исследований Н.П.Кравкова и С.П.Федорова в 1903-1910 гг. В настоящее время для в/в наркоза используют тиопентал-натрий, гексенал, пропанидид, кетамин, натрия оксибутират.
Тиопентал-натрий при медленном в/в введении вызывает наркоз сразу, без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза - 20-30 мин. Наиболее высокие концентрации препарата создаются а мозге, сердце, печени и почках. Прекращение наркоза связано с перераспределением вещества и накоплением его в жировой ткани (до 80%), в результате чего концентрация в мозге резко снижается. Инактивация просходит медленно, поэтому поступая в кровь из жирового депо, тиопентал-натрий вызывает длительную посленаркозную депрессию. Его действие распространяется на все отделы ЦНС, но наиболее сильно - на ретикулярную формацию. При быстром введении может наступить резкое угнетение дыхания и кровообращения. Поэтому вводить препарат надо медленно, наблюдая за состоянием больного. У некоторых во время введения наркотика возникают мышечные подергивания и ларингоспазм. Он угнетает дыхательный центр сильнее эфира при равной глубине наркоза. В отличие от эфира оказывает слабый аналгезирующий эффект. Сердце и печень угнетает слабее ингаляционных наркотиков. Применяют тиопентал-натрий при непродолжительных операциях и для вводного наркоза.
Кетамин по продолжительности эффекта относится к препаратам среднего действия. Его вводят в/в и в/м. При в/в введении наркоз наступает через 30-60. сек., продолжительность - 5-10 мин., а при в/м - через 2-6 мин., продолжительность 15-30 мин. Наркотическая активность низкая: вызывает аналгезию и утрату сознания, но рефлексы и мышечный тонус сохраняются. Кетамин применяют при кратковременных операциях и для вводного наркоза.
Натрия оксибутират - производное гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), которая является тормозным медиатором ЦНС. В отличие от ГАМК он хорошо проникает через ГЭБ, оказывает успокаивающее, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Наркотическая и аналгезирующая активность у него недостаточна, но мышцы расслабляет хорошо. Действие развивается медленно (через 30-40 мин после в/в введения), действует продолжительно (до 3 ч). Стадию возбуждения не вызывает. При приеме внутрь наркоз наступает через 40-60 мин. Препарат малотоксичен, дыхание и кровообращение не угнетает. Применяют для вводного и базисного наркоза, при гипоксии мозга, при судорогах, шоке. Усиливает действие других наркотических средств, не влияя на их токсичность.
Пропанидид (сомбревин) - наркотик ультракороткого действия (3-5 мин). Наркоз наступает быстро, без стадии возбуждения и быстро прекращается из-за гидролиза пропанидида холинэстеразой крови. Малотоксичен, не вызывает серьезных осложнений, но может вызывать тромбофлебиты, иногда мышечные подергивания. Пробуждение быстрое, без депрессии. Применяют при кратковременных операциях и для вводного наркоза.
Комбинированный наркоз.
Осуществляется сочетанием различных наркотических ЛС, а также наркотических с ненаркотическими. Это связано с тем, что каждому наркотику свойственны положительные и отрицательные эффекты. Комбинирование позволяет устранить или уменьшить отрицательное действие и усилить положительное. Наиболее часто комбинируют ЛС для ингаляционного наркоза с ЛС для неингаляционмого наркоза. При этом введение а наркоз осуществляют с помощью неингаляциомного наркотика, а последующий наркоз - с помощью ингаляционного. Широко применяют также комбинации с ненаркотическими ЛС (нейролептиками, транквилизаторами, мышечными релаксантами, аналгетиками, холиноблокаторами). Для подготовки больного к наркозу (премедикация) используют транквилизаторы, аналгетики, холиноблокаторы. Непосредственно перед операцией в/в вводят неингаляционный наркотик. Если планируется интубация, вводят миорелаксант (обычно дитилин).

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ.
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.
Спирт этиловый.
Спирты (алкоголи) представляют собой углеводороды алифатического ряда, к которым присоединен гидроксильный радикал (-ОН). С увеличением числа углеродных атомов (молекулярной массы) токсичность спиртов возрастает. Так, пропиловый спирт токсичнее этилового, бутиловый токсичнее пропилового, амиловый токсичнее бутилового. Исключением из этого правила является метиловый спирт (древесный), который значительно токсичнее этилового, хотя имеет в своей молекуле один атом углерода. Его токсичность обусловлена превращением в организме с образованием ядовитых продуктов формальдегида и муравьиной кислоты, которые резко угнетают ЦНС, сердце, вызывают атрофию зрительного нерва. Примесь высокомолекулярных спиртов к этиловому спирту в плохо очищенных алкогольных напитках (самогон и др.) резко усиливает его токсичность.
В медицинской практике используют чистый этиловый спирт. Различают местное и резорбтивное действие спирта. На кожу и слизистые он оказывает раздражающее действие, растворяет жиры, отнимает воду и свертывает белок. Раздражающее действие проявляется гиперемией, ощущением тепла и используется в виде компрессов (40% р-р спирта). Спирт оказывает антисептическое действие в результате коагуляции белка в микробных клетках. Эффект возрастает с увеличением концентрации спирта. Для дезинфекции кожи используют 70% спирт, который лучше проникает в протоки сальных и потовых желез, так как меньше денатурирует белок и дегидратирует кожу. Для стерилизации инструментов применяют 95% спирт. В концентрации 18-20% спирт прекращает бродильные и гнилостные процессы.
При приеме внутрь спирт раздражает слизистые полости рта и желудка, усиливая секрецию желез. Малые концентрации (до 10-12%) не снижают активность пепсина, а более высокие концентрации угнетают переваривающую способность желудочного сока. При этом выделяется слизь, которая защищает слизистую желудка, может наступить спазм привратника и угнетение моторики желудка. Длительное применение спирта в высоких концентрациях сопровождается развитием катаррального состояния слизистой.
20% спирта всасывается в желудке, 80% - в тонком кишечнике. Скорость всасывания зависит от характера и количества пищи. Наиболее сильно всасывание спирта задерживают мясо, картофель, жиры. Максимальная концентрация спирта в крови наступает через 1-1,5 ч. после приема. Распределение спирта в организме происходит быстро, так как он хорошо растворяется в липидах и легко преодолевает биологические барьеры. Концентрация в различных органах зависит от их кровоснабжения (наиболее высокая в печени и мозге). 90% спирта окисляется до воды и СО2, остальное количество выделяется через легкие и почки в неизмененном виде. При окислении 1 г спирта образуется 7,1 ккал тепла. Окисление происходит в печени со скоростью 10 мл/ч.
Спирт является типичным наркотиком, поэтому оказывает угнетающее действие на ЦНС. При приеме больших доз спирта можно выделить 3 стадии: 1) стадия возбуждения (эйфории); 2) стадия наркотического торможения: 3) агональная стадия. Стадия возбуждения, в отличие от средств для наркоза, продолжительна. В лаборатории И.П.Павлова установлено, что она является мнимой, так как связана с угнетением тормозных процессов. Поэтому даже небольшие дозы алкоголя снижают умственную работоспособность. Алкогольная эйфория характеризуется повышением настроения, ослаблением самоконтроля, критического анализа своего поведения и т.п. С увеличением концентрации спирта в крови развивается угнетение ЦНС: вялость, сонливость, аналгезия, растройство речи, нарушение координации движений, снижение тонуса мышц, АД, учащение пульса, угнетение спинальных рефлексов. Широта наркотического действия незначительна и стадия наркоза легко переходит в агональную стадию, которая характеризуется угнетением дыхания и кровообращения. Поэтому спирт для наркоза не применяют.
В небольших дозах спирт увеличивает теплопродукцию и теплоотдачу, связанную с расширением кожных сосудов. При этом возникает ощущение тепла. На морозе спирт может ускорить потерю тепла и переохлаждение, поэтому для согревания его следует использовать только после попадания человека с мороза в теплое помещение. В состоянии опьянения опасность замерзнуть резко возрастает.
Спирт применяют, в основном, как антисептик. Его можно использовать также для снятия психоэмоционального напряжения, для профилактики шока при травмах, как энергетическое средство истощенным больным.
Острое отравление спиртом характеризуется развитием алкогольной комы. Опьянение наступает при концентрации спирта в крови 1-2 г/л; 3-4 г/л вызывают тяжелую интоксикацию, а 5-8 г/л являются смертельными. Лечение отравления направлено на восстановление дыхания (кислород, кофеин, кордиамин) и кровообращения (строфантин, мезатон, эфедрин). Необходимо промыть желудок, ввести в/в натрия гидрокарбонат для ликвидации ацидоза. В тяжелых случаях проводят гемодиализ. Отравленного спиртом надо согревать.
Хроническое отравление (алкоголизм) возникает при частом и длительном употреблении алкоголя и характеризуется развитием психической и физической зависимости (алкогольной наркомании). Кардинальным признаком алкоголизма является болезненная потребность в опохмелении. При алкоголизме наиболее сильно страдает психика: ослабление интеллекта, памяти, внимания, чувства долга, ответственности, умственной работоспособности и т.п. Постепенно развивается деградация личности, психические расстройства, цирроз печени, гастрит, дистрофия миокарда, почек, полиневриты. Алкоголь хорошо проникает через плаценту и эпителий молочных желез и оказывает отрицательное действие на плод и грудного младенца. Лечение алкоголизма проводят различными методами. Главной целью является выработка у алкоголика отрицательного отношения к алкоголю. Применяют методы психотерапии, гипноза, противоалкогольные ЛС (тетурам, эспераль и др.). Тетурам и эспераль задерживают окисление спирта на уровне ацетальдегида в результате угнетения ацетальдегидоксидазы, в результате чего возникают симптомы интоксикации (боли в сердце, головная боль, гипотония, тошнота, рвота, чувство страха и т.п.). Эти явления постепенно формируют отвращение к алкоголю. Эспераль является тетурамом пролонгированного действия и имплантируется под кожу. При назначении этих ЛС алкоголь принимают в строго ограниченном количестве, так как превышение его дозы может вызвать тяжелое отравление ацетальдегидом и смерть. Для лечения алкоголизма используют психотропные ЛС, а также апоморфин, который назначают для выработки отрицательного рефлекса на алкоголь.
Снотворные средства.
Сон - активный процесс, необходимый для восстановления энергетических ресурсов и функций ЦНС. Он является защитным механизмом и обеспечивает переход организма от активной деятельности к состоянию покоя. Механизм сна очень сложный и до конца не выяснен. Установлено, что сон не является однородным состоянием и состоит из двух фаз, которые чередуются между собой.
⦁ "Медленный" или "синхронизированный" сон, при котором наблюдаются синхронная работа нейронов коры, медленная высоковольтная активность на ЭЭГ, снижение обменных процессов, секреции желез, температуры тела и АД, преобладание тонуса холинергической системы. Фазы медленного сна составляют около 75% времени сна.
⦁ "Быстрый" или "десинхронизированный" сон, характеризующийся быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ, свойственной состоянию бодрствования, быстрыми движениями глаз, наличием сновидений, повышенным тонусом адренергической системы, увеличением секреции катехоламинов, кортикостероидов, усилением обмена веществ и потребления кислорода мозгом, повышением тонуса сосудов и работы сердца. Поскольку эти процессы имеют парадоксальный характер, фазу быстрого сна называют также "парадоксальным" сном. В общей сложности она занимает около 25% времени сна. Правильное чередование и соотношение фаз является признаком нормального сна. Любое нарушение баланса фаз приводит к нарушениям ЦНС.
Различают пробуждающую систему (активирующая часть ретикулярной формации) и систему засыпания (гипногенная система), которая включает нижние отделы ствола, базальные ядра переднего мозга, латеральные преталамические и медиальные таламические области, хвостатое ядро. Обе системы связаны с лимбической системой и корой больших полушарий мозга. Во время сна активность гипногенной системы возрастает, а пробуждающей снижается. Во время сна накапливаются ГАМК, серотонин, АЦХ, а во время пробуждения преобладают катехоламины.
Снотворные ЛС изменяют соотношение этих систем в пользу гипногенной. Одни снотворные (барбитураты) угнетают активирующую ретикулярную формацию, другие (бензодиазепины) - лимбическую систему и ее связи с другими системами, обеспечивающими смену сна и бодрствования. Большинство снотворных изменяют структуру сна прежде всего за счет укорочения фазы "быстрого" сна. После их отмены возникает феномен "отдачи", который характеризуется укорочением "медленного" и удлинением фазы "быстрого" сна, наличием кошмарных сновидений, частыми пробуждениями. В этом принципиальное отличие медикаментозного сна от физиологического.
Высокий ритм жизни и большие психоэмоциональные перегрузки создают условия для нарушения сна. От бессоницы страдают от 20 до 30% населения многих стран. Различают 3 основных формы нарушения сна. 1) нарушение процесса засыпания ("юношеская" форма), связанное с ослаблением функций восходящей тормозной системы ствола мозга, преобладанием активирующей системы ретикулярной формации и гиперфункцией лимбической системы (эмоции); 2) поверхностный сон с частыми пробуждениями и трудным засыпанием а результате преобладания фазы "быстрого" сна; 3) быстрое засыпание, но укороченный сон в результате снижения активности гипногенной системы ("старческая" бессоница). 1-я форма обычно встречается у молодых, а 2-я и 3-я - у пожилых лиц со склерозом сосудов мозга.
Снотворные ЛС подразделяют на 2 группы. 1) снотворные с наркотическим типом действия - а) гетероциклические соединения (барбитураты). фенобарбитал, барбитал, барбитал-натрий, барбамил, этаминалнатрий; б) алифатческие соединения (хлоралгидрат, бромизовал); 2) снотворные с транквилизируюшим эффектом: производные бензодиазепина (нитразепам, феназепам и др.).
Для 1-й группы ЛС характерно отсутствие избирательности действия на ЦНС, последовательность развития успокаивающего, снотворного и наркотического эффектов в зависимости от доз. Однако для наркоза их не применяют из-за малой широты наркотического действия. Барбитураты действуют преимущественно на активирующую часть ретикулярной формации, укорачивая "быстрый" сон и удлиняя "медленный". Отмена барбитуратов может сопровождаться феноменом "отдачи". В кишечнике они почти полностью всасываются, так как хорошо растворимы в липидах. От 5 до 75% связываются с белками крови. У барбамила и этаминала-натрия действие наступает через 10-30 мин, у барбитала и фенобарбитала - через 40-60 мин. Продолжительность действия примерно одинакова. Метаболизм происходит в печени и зависит как от структуры препарата, так и от функции печени. Барбамил и этаминал-натрий обезвреживаются быстро и выводятся почками преимущественно в виде метаболитов, не вызывая последействия (сонливость, вялость). Барбитал и фенобарбитал элиминируют медленно (50% за 3,5 суток), поэтому вызывают последействие. При повторном введении они способны кумулировать, особенно при заболеваниях печени. Феномен "отдачи" может наблюдаться несколько недель после отмены препарататов. При длительном применении барбитуратов развиваются привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая), которая при отмене препарата проявляется абстиненцией (беспокойство, раздражительность, рвота, нарушение зрения, судороги, ортостатическая гипотония и т.п.). В дозах от 1/3 до 1/20 снотворной они оказывают успокаивающее действие.
При остром отравлении барбитуратами развивается кома (отсутствие сознания, угнетение рефлексов, мышечного тонуса, дыхания, падение АД, угнетение функции почек). Лечение: промывание желудка, внутрь активированный уголь, солевое слабительное, форсированный диурез, введение натрия гидрокарбоната. При тяжелом отравлении проводят гемосорбцию и гемодиализ. Для восстановления дыхания используют искусственное дыхание с кислородом. При нетяжелом отравлении можно ввести стимуляторы дыхания (бемегрид, коразол и др.). Для нормализации кровообращения применяют адреномиметики, переливание крови, кровезаменителей.
Алифатические соединения (хлоралгидрат, бромизовал) почти не нарушают структуру сна. В больших дозах вызывают наркоз. Хлоралгидрат используют, в основном, при непереносимости барбитуратов и как противосудорожное. Он оказывает раздражающее действие на слизистые. поэтому противопоказан при гастритах и язвенной болезни желудка. Его назначают вместе с обволакивающими средствами. После всасывания превращается в трихлорэтанол, который и вызывает сон. Обезвреживание происходит в печени. При заболеваниях печени и почек противопоказан. Кумулятивными свойствами не обладает. При длительном применении может вызвать привыкание и лекарственную зависимость. Бромизовал оказывает более слабый снотворный эффект. У него хорошо выражены седативные свойства, поэтому его используют преимущественно как успокаивающее средство.
Производные бензодиазепина наряду с транквилизирующим действием способствуют наступлению сна. Снотворное действие наиболее выражено у нитразепама, который обладает также миорелаксирующими и противосудорожными свойствами. Нитразепам действует преимущественно на лимбическую систему и в меньшей степени - на кору и ретикулярную формацию. Миорелаксация связана с угнетением передачи двигательных импульсов в синапсах спинного мозга. Он почти не нарушает структуру сна, поэтому сон близок к естественному. Последействие и феномен "отдачи" не возникают. При приеме внутрь сон наступает через 30-60 мин и продолжается до 8 ч. Инактивация препарата происходит в печени без влияния на ее функции. Нитразепам мало токсичен, имеет достаточную широту терапевтического действия. Он особенно эффективен при нарушениях сна, связанных с психоэмоциональным напряжением.
Натрия оксибутират обладает хорошим снотворным действием, малой токсичностью, не нарушает структуру сна, не вызывает последействия и феномена "отдачи", так как является производным тормозного медиатора ЦНС -ГАМК.