Щербатова Татьяна Васильевна

Тема: Строение и функции пищеварительной системы.

Студент должен знать: 1. Общий план строения пищеварительной системы. 2. Значение пищеварения и методы его исследования. 3. Переваривающая, всасывающая и двигательная функции органов пищеварения. 4. Строение стенки ЖКТ и пищеварительных желёз. 5. Топография и строение органов ЖКТ, печени, поджелудочной железы. 6. Брюшина, строение. Образования брюшины: связки, брыжейки, сальники. 7. Отношение органов брюшной полости к брюшине.

Общий план строения пищеварительной системы.

Пищеварительная система -  комплекс органов, функция которых заключается в механической и химической обработке принимаемых пищевых веществ, всасывании переработанных и выделении оставшихся непереваренными составных частей пищи. К ней относятся полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Пищевод, желудок и весь кишечник образуют желудочно-кишечный тракт.

Значение пищеварения.

Процесс пищеварения – начальный этап обмена веществ. С пищей человек получает энергию и необходимые для своей жизнедеятельности вещества. Поступающие с пищей белки, жиры, и углеводы не могут быть усвоены без предварительной обработки. Необходимо, чтобы сложные нерастворимые в воде молекулярные соединения превратились в более мелкие, растворимые в воде и лишённые своей специфичности. Этот процесс и происходит в пищеварительном тракте и называется пищеварением, а образованные при этом продукты – продуктами переваривания.

Методы исследования органов пищеварения.

Расспрос

Пациенты с заболеваниями органов пищеварения предъявляют жалобы, которые делятся на неспецифические и специфические. К неспецифическим относятся слабость, недомогание, разбитость, плохой сон, раздражительность, снижение работоспособности и др. К специфическим: боли в животе, нарушение аппетита; отрыжка, изжога, тошнота, рвота; вздутие живота – метеоризм, поносы, запоры, урчание (синдром кишечной диспепсии) и проявления желудочно-кишечного кровотечения.

Боли в животе - ведущий симптом больных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболеваниях желудка и 12перстной кишки они локализуются в эпигастральной области: ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи.

 При поражении поджелудочной железы боли носят опоясывающий характер, возникают в верхних отделах брюшной полости и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину.

Поражение тонкой кишки сопровождается появлением болей в околопупочной области, а толстой кишки в подвздошных областях, нередко с иррадиацией в область крестца.

Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. Для язвы тела желудка характерны ранние боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве 12перстной кишки - поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а также, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие после приема небольшого количества пищи.

При заболеваниях кишечника различают спастические боли, вызванные растяжением кишечника газами, и спаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и соседними органами, а также сосудистые (мезентериальный тромбоз).

У пациентов с патологией органов пищеварения возникают расстройства аппетита, которые проявляются его понижением, вплоть до полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); извращением, выражающемся в появлении отвращения к любимым продуктам, либо в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, уголь). Анорексия или понижение аппетита встречается при гастритах, язвенной болезни, колитах, является признаком рака желудка или поджелудочной железы и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cитофобия), например, при обострении хронического панкреатита. Повышение аппетита наблюдается у больных язвенной болезнью 12перстной кишки. Расстройства аппетита могут возникать при многих патологических состояниях: нейро-психических заболеваниях (опухоли мозга, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболеваниях систем крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразованиях, инфекциях.

Отрыжка – внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке, или воздуха с небольшим количеством пищи. Отрыжка воздухом - следствие образования СО2 при взаимодействии соляной кислоты с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого масла (за счет масляной и молочной кислот) свидетельствует о развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, атонии желудка. Особо дурно пахнущая отрыжка встречаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободочной кишкой. Кислая отрыжка -  при усилении кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с дуоденогастральным рефлюксом – забрасыванием желчи в желудок из 12перстной кишки.

Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным содержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Тошнота - тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта,  предшествующее рвоте и сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением АД. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.

Рвота - сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Выделяют утреннюю, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени, из распадающихся злокачественных опухолей, из разрывов слизистой кардиального отдела желудка. Если кровь, попавшая в желудок, ЯБЖ или луковицы двенадцатиперстной кишки, имела с соляной кислотой контакт, достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид “кофейной гущи”.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

Понос – учащенное опорожнение кишечника (от 3-х и более раз в сутки) с выделением разжиженных и обильных испражнений. Понос наблюдается при острых и хр кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз), при пищевой аллергии.

Запор – замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов рассматривают как запор. Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижению каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки (мегаколон, мегасигма). Функциональный запор обусловлен алиментарным фактором употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника.

Метеоризм – вздутие живота – частая жалоба больных заболеваниями кишечника. Симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости. Усиление газообразования может вызывать пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох, бобы, капуста) или нарушение состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбиоз).

Ощущение урчания и переливания в животе встречается при острых и хр воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах.

Жалобы на выделение крови во время или после акта дефекации указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой кишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску. Для кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - мелены.

Дисфагия – ощущение затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Может быть постоянной (стойкой) и пароксизмальной. Первый вариант характерен для органического поражения пищевода (опухоли, стриктуры), второй – для функционального (эзофагоспазм). Дисфагия может сочетаться с одинофагией (ощущением болезненного прохождения пищи по пищеводу).

Срыгивание (регургитация) – возвращение небольшого количества принятой пищи в полость рта. В случае, когда это наблюдается во время сна (“симптом мокрой подушки”), следует исключить ахалазию кардии (отсутствие рефлекса раскрытия кардии).

При патологии пищевода больные могут предъявлять жалобы на слюнотечение, икоту, неприятный запах изо рта.

Анамнез болезни. Большинству симтомов присущи острое течение (“острый живот”), либо постепенное начало с периодическими обострениями (хронические заболевания).

 Анамнез жизни - важен для выявления причин, предрасполагающих и провоцирующих возникновение заболеваний пищеварительной системы. К ним относятся: наследственная предрасположенность, данные эпидемиологического анамнеза (перенесенные острые кишечные инфекции, пищевые отравления, желтуха), хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания), психоэмоциональные стрессы, профессиональные вредности.

Осмотр

Местный осмотр начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается состояние языка (обложенность, отёчность, состояние сосочков), зубов, дёсен, наличие образований. Гладкий, полированный, с атрофией сосочков язык - при хроническом атрофическом гастрите. Отпечатки зубов на языке - признак его отека и характерны для некоторых гастродуоденитов и гипотиреоза. Необходимо осмотреть зубы и миндалины, как возможные источники хронической инфекции.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. У астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью, у гиперстеников большой живот, равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости (асцит). Выбухание какой-то части живота бывает при увеличении печени (в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли, грыжевых выпячиваний. При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки -выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения (при раковой кахексии, сильных поносах). При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка. Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен - так называемую “голову медузы”, характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени.

Пальпация

Позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

При этом следует придерживаться общих правил:

- врач должен располагаться справа от больного,

- руки врача должны быть теплыми, т. к. прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки,

- пациент занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками,

- голова пациента должна лежать низко (высокое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее пальпации),

- пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки.

Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение, возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса. Резистентность (мышечная защита) воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного, связана с воспалением брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина (“доскообразный живот”), и пальпация живота при этом резко болезненна.

Перкуссия

При исследовании ОБП имеет ограниченное применение. Используется для определения размеров печени и селезенки. Метод применяют для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук (тимпанит), определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. Чтобы убедиться, что данное притупление звука связано с наличием свободной жидкости, необходимо изменить положение больного, повернув его на бок. В этом положении зона тупости смещается ближе к пупку и даже выше (перкуссия проводится по линии талии).

Аускультация

Применение метода при исследовании брюшной полости ограничено. При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины обусловлено физиологическим усилением перистальтики кишечника после приема пищи богатой растительной клетчаткой, патологическим усилением – при воспалении тонкой кишки (энтеритах) различной этиологии, в начальных стадиях непроходимости кишечника. Умеренное ослабление перистальтики кишечника выслушивается у пациентов с атонией кишечника, а резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника (“могильная тишина”) – у больных с перитонитом. В брюшной полости могут выслушиватся сосудистые (печеночный шум при раке печени, артериальный и сосудистый шум при частичной окклюзии - закупорки аорты) и венозный (при усиленном токе крове по коллатералям при циррозе печени) шумы, а также шумы трения (при воспалении органов, покрытых брюшиной).

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование желудка проводится с контрастным веществом (водной взвесью сульфата бария). Это исследование позволяет оценить пищевод, его слизистую, аномалии его развития; форму, размеры и контуры слизистой желудка, перистальтику и скорость эвакуации, наличие язвы, рефлюксов, а также двенадцатиперстную кишку.

Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография. Вводят контрастные вещества и производят рентгенограммы, на которых удается определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дают желчегонный завтрак и повторно выполняют снимки. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря.

РАЗНОВИДНОСТИ ХОЛЕЦИСТОГРАФИИ

1. внутривенная холецистография, когда контраст вводится в тело обследуемого через сосудистую систему струйно с помощью шприца;
2. пероральная процедура: обследуемый выпивает специальный раствор, содержащий контрастирующее вещество;
3. инфузионная холеграфия: контрастирующее вещество очень медленно вводится внутривенно капельно специальным катетером;

Показания к холецистографии

1.подозрение наличия холецистита;                                  2.опухолевые заболевания органа;

3.дискинезию;                                                                       4.камни в протоках или жёлчном пузыре.

Диагностика назначается при наличии у пациента симптомов:

болей в правом подреберье; горечи во рту; отрыжки, тошноты, рвоты, тяжести в правом боку, особенно после приёма пищи; обесцвечивания кала, сопровождающегося значительным потемнением мочи.

Противопоказания к холецистографии

АБСОЛЮТНЫЕ: печёночная недостаточность; аллергия на контрастные препараты; сердечно-сосудистая недостаточность; острые воспалительные заболевания печени, острый холангит; цирроз печени;

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: беременность, кормление грудью; желтуха.

Правила подготовки к обследованию

Алгоритм подготовки больного включает обязательную бесшлаковую диету. За пять дней до даты из рациона исключают продукты, которые усиливают газообразование в кишечнике: хлеб, особенно чёрный, выпечку; бобовые; газированные и алкогольные напитки; молоко и молочную продукцию; жирное мясо и рыбу; овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой.

За сутки доктор проводит проверку человека на чувствительность к билитрасту. Для этого ему в/в вводится 1 мл препарата, разведённый 10 миллилитрами физраствора. Утром перед процедурой кушать и пить запрещено – холецистография проводится строго натощак. При подготовке к пероральной холецистографии, препарат с контрастом пациенту необходимо выпить за 12-14 часов. Перед сном ставится очистительная клизма, а утром перед холецистографией её можно повторить.

УЗИ

печени, желчного пузыря и поджелудочной железы позволяет судить о размерах печени, состоянии паренхимы печени, желчного пузыря, определять диаметр общего желчного протока, а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы.

Показания к УЗИ: чувство тяжести, сильного давления, распирания, рези, колики в правом боку; тошнота, переходящая в рвоту, из-за неустановленных причин; газообразования в полости кишечника, подготовка к хирургическим вмешательствам; потребность оценить состояние протоков печени, желчных протоков; часто появляющееся чувство горечи во рту, когда явных причин (переедание тяжелой пищи или злоупотребление алкоголем) нет; подозрение на ЖКБ, холецистит; предположение о опухолях; подозрение на гепатиты; частые диареи по необъяснимым причинам или постоянные запоры; постоянная изжога, отрыжка, непроизвольное срыгивание неуточненной этиологии; желтушный цвет кожных покровов, белков глаз; белесый цвет кала; потемнение до коричневого цвета мочи; сыпь по коже; слишком быстрый набор веса или стремительная потеря кг; повышение температуры тела без явных причин; выясненные при пальпации увеличившиеся размеры печени, селезенки.

Подготовка к УЗИ:

1.за 72 часа до проведения процедуры назначают бесшлаковую диету

2.За три дня до проведения исследования отказаться от жирного, жареного на масле, соленого, копченого.

3.На этот же период исключить спиртное, кофе, газировку, крепкий чай, не курить.

4.За 2 дня до УЗИ необходимо ограничить потребление жидкости до полутора литров в сутки.

5.В течение 3 дней до УЗИ печени и желчного пузыря принимают желудочные ферменты – «Фестал», «Мезим Форте» и активированный уголь.

6.Перед проведением диагностики прием пищи должен быть не позднее семи часов вечера.   Кушать утром и перед самой процедурой нельзя.

7.Опорожнение кишечника  -  естественная дефекация. Возможен прием несильного слабительного средства или постановка клизмы.

ФГДС

Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия - детальное исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и 12перстного кишечника проводят с использованием специального зонда гастроскопа, к которому прикреплены лампа, видеокамера.

Показания к ФГДС: черный жидкий стул, рвота с кровянистыми примесями; частое срыгивание после еды; чувство сытости после съеденного небольшого объема пищи; тяжесть в желудке; изжога; необоснованная анемия; боль в верхней части живота; затрудненное глотание; необъяснимо быстрое похудение; затяжная рвота и тошнота; цирроз печени; болезнь Крона.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжелая хр сердечная недостаточность, заболевания пищевода, вызывающие невозможность введение эндоскопа в желудок (рубцевание пищевода или наличие спаек затрудняет прохождение эндоскопа).

Подготовка.

1.Не рекомендуется употреблять пищу на протяжении 12 часов до начала исследования.

2.Перед процедурой, в кабинете диагностики пациент подписывает специальное соглашение на ее проведение.

3.В день исследования не рекомендуется курить и принимать лекарства.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пищевод и желудок поглощают рентгеновское излучение интенсивно, основным способом их исследования является контрастирование водной взвесью сульфата бария.

Верхние отделы ЖКТ исследуются при введении раствора бариевой взвеси через рот обязательно натощак (до приема пищи и жидкости).

Рентгенисследование толстой кишки (ирригоскопия), предполагает введение контрастного вещества посредством клизмы и требует тщательной подготовки, которая заключается в постановке очистительных клизм. При рентгенисследовании оценивают положение, форму, величину, контуры и структуру исследуемого органа, а также его эластичность стенки, рельеф слизистой оболочки, перистальтику и проходимость.

Показания к рентгенологическим методам:

• Аномалии развития органов ЖКТ,
• Воспалительные заболевания пищевода, тонкой и толстой кишки,
• Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки,
• Опухоли, • Инородные тела органов ЖКТ, • Нарушение процессов эвакуации,
• Подозрение на острую хирургическую патологию брюшной полости,
• Оценка функционального состояния после оперативных вмешательств.

В случаях дифференциальной диагностики и невозможности визуализации патологического процесса в брюшной полости при проведении других методов исследования используется компьютерная томография органов брюшной полости.

ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ (ФКС) – информативный метод ранней диагностики доброкачественных и злокачественных образований толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, позволяет осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения ФКС визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки, возможно также выполнение различных лечебных манипуляций: взятие биопсии, удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел.

Показания к ФКС:

• определение морфологической структуры и распространенности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака толстой кишки;
• определение характера, протяженности и степени выраженности патологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки;
• контроль эффективности и оценки качества лечения заболеваний толстой кишки, включая хирургические методы.

Противопоказания:

• выраженная легочная и сердечная недостаточность, артериальную гипертензию 3 степени и ряд других тяжелых соматических заболеваний, при которых ФКС может спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния;
• тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулит, при которых существует опасность возникновения осложнений – кровотечений, перфорации;
• разлитой гнойный перитонит.

Перед выполнением ФКС необходимо полное очищение кишечника. С этой целью применяют повторные очистительные клизмы, до чистых вод.

Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта применяют ректороманоскопию. Трубка аппарата вводится на глубину 25-30 см прямой или сигмовидной кишки.

Показания: при длитeльных чacтых зaпopах; бoлeзнeннoгo cиндpoмa, peзи и жжeния в oблacти пpomeжнocти или внизy живoтa; выдeлeния гнoя и cлизи из aнaльнoгo oтвepcтия; гeмoppoя в хpoничeckoй фopмe; пoдoзpeния нa pakoвyю oпyхoль или дoбpokaчecтвeннoe oбpaзoвaниe в пpямoй kишke; cнижeния вeca бeз видиmoй пpичины; нaблюдeния зa эффekтивнocтью нaзнaчeннoгo paнee лeчeния; пpoфилakтичeckoгo ocmoтpa пocлe 40 лeт, чтoбы нe пpoпycтить нaчaльнyю cтaдию paka пpяmoй kишkи, при кpoвoтeчeниях из aнaльнoгo oтвepcтия; aнeмии, peзкoгo пaдeния ypoвня гeмoглoбинa, быcтpoй yтoмляeмocти и cлaбocти; пoдoзpeния нa бoлeзнь Kpoнa; peзкoгo пoхyдeния пpи нopмaльнoм пpивычнoм питaнии; cкpытoй кpoви в кaлe пo peзyльтaтaм aнaлизa; пpeдcтoящeй oпepaции пo гинeкoлoгии; yдaлeния пoлипoв и пpижигaния язв, нaхoдящихcя в вepхних oтдeлaх ЖK.

Koлoнockoпия пepeнocитcя лeгчe; имeeт меньшe пpoтивoпoкaзaний; зaнимaeт 5 минyт ; пoдгoтoвкa к нeй нe тpeбyeт ocoбeннoй тщaтeльнocти; пocлe пpoцeдypы пaциeнты oбычнo нe oщyщaют диcкoмфopтa и ocлoжнeний; чacтo пpoвoдитcя c oбeзбoливaниeм, вплoть дo oбщeгo нapкoзa; мoжeт длитcя дo чaca; пoзвoляeт диaгнocтиpoвaть бoлee cepьeзныe и глyбoкиe пaтoлoгии; ecли кишeчник нe oчищeн как cлeдyeт, диaгнocтикy нe пpoвoдят;

Пpoтивoпoказания: aнaльные тpeщины; cтeнoз, т.e. cyжeние пpocвeтa пpяmoй кишки; вocпaлeнии бpюшнoй пoлocти, пepитoнит; ocтpый пapaпpoктит; кpoвoтeчeние пpи oбocтpeнии гeмoppoя, пpи oбщeм нeдoмoгaнии и cлaбocти, плoхoм caмoчyвcтвии пaциeнтa; пpи cepдeчных и лeгoчных пaтoлoгиях; в cлyчae тяжeлoгo пcихичecкoгo paccтpoйcтвa.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ применяется при подозрении на нарушение функции печени и желчевыводящих путей. Аспирация производится из 12перстной кишки. В качестве стимуляторов внутрь применяют раздражители -  30 —50 мл тёплого 25 % раствора магния сульфата, 20 мл растительного масла, 40 % раствор ксилита, 40 % раствор глюкозы. Парентерально применяют такие препараты как 2 мл питуитрина, 0,5—1 мг гистамина внутримышечно, атропин.

Классическое фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти этапов.

В укороченном варианте используют трехфракционное  зонидрование (порции А, В и С).

На первой фазе (порция А) получают первую порцию желчи из общего желчного протока – прозрачную светло-желтую желчь. Длится фаза 20 мин, за это время выделяется 15–40 мл желчи. Через 20 мин от начала получения желчи вводят раздражитель – 25 % раствор магния сульфата, подогретый до +40...+42 °С. В конце первой фазы на зонд накладывают зажим.

В начале второй фазы фракционного дуоденального зондирования снимают зажим, опускают свободный конец зонда в баночку и ждут начала поступления желчи. В норме фаза длится 2–6 мин. Четвертая фаза (порция В) – это регистрация продолжительности опорожнения желчного пузыря и объема пузырной желчи. В норме за 30 мин выделяется 30 – 70 мл желчи темно-оливкового цвета.  Скорость выделения пузырной желчи составляет 2–4 мл/мин.

Третья фаза – это время до появления пузырной желчи. В норме она длится 2–4 мин. За это время выделяется 3–5 мл желчи светло-желтого цвета – остаток желчи из общего желчного протока. Пятая фаза дуоденального зондирования – получение печеночной желчи (порции С). В норме за 20 мин выделяется 15–30 мл желчи золотистого цвета.

 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ.

Белки и белковые фракции. Общий белок в сыворотке крови величины концентрации общего белка в сыворотке крови — 65-85 г/л. Пониженная концентрация белков в крови называется гипопротеинемией, повышенная — гиперпротеинемией.

 Гипопротеинемия возникает вследствие:

• недостаточного введения белка (при длительном голодании);
• повышенной потери белка (при заболеваниях почек, кровопотерях, асците);
• нарушении образования белка в организме при недостаточности функции печени (гепатиты, циррозы, токсические повреждения), длительном лечении ГК, нарушении всасывания (при энтеритах, энтероколитах, панкреатитах);
• различные сочетания перечисленных выше факторов.

Гиперпротеинемия развивается как следствие дегидратации в результате потери части внутрисосудистой жидкости: при тяжёлых травмах, обширных ожогах, холере.

Белковые фракции сыворотки крови.  Анализ результатов электрофореза белков позволяет установить, за счёт какой фракции у больного произошло увеличение или уменьшение концентрации общего белка, а также судить о специфичности изменений, характерных для данной патологии. Белковые фракции сыворотки крови в норме (%): альбумины 52-65%, a 1-глобулины 2,5-5%, b-глобулины 8-14%, g - глобулины 12-22%%

Показатели пигментного обмена. Жёлчными пигментами называют продукты распада Hb. К жёлчным пигментам относятся билирубин и уробилиноиды.

Общий билирубин в сыворотке крови. Концентрации общего билирубина в сыворотке крови норма 3,4-17,1 мкмоль/л. Возрастание концентрации билирубина в сыворотке крови выше 17,1 мкмоль/л называют гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в количествах, превышающих способности нормальной печени его экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определённых концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет. Это состояние называется желтухой.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) в сыворотке крови. Референтные величины - 10-30 МЕ/л. Повышение АСТ в крови -  при поражении сердечной мышцы, при остром гепатите и других тяжёлых поражениях гепатоцитов. Умеренное увеличение наблюдают при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) в сыворотке крови. Норма — 7-40 МЕ/л. Активность АЛТ изменяется при заболеваниях печени. При остром гепатите, независимо от его этиологии, активность аминотрансфераз повышается у всех больных.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Копрограмма – позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения, диагностировать язвенные, воспалительные и деструктивные процессы, а также инвазии кишечными паразитами. Копрограмма включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование.

Материал для исследования. Кал после дефекации собирают в сухую чистую посуду и доставляют в лабораторию не позднее чем через 8-12 часов после выделения. Нельзя доставлять кал после клизмы, после приема медикаментов, вызывающих функциональные изменения ЖКТ и меняющих характер кала (слабительных средств, препаратов железа, висмута, бария, касторового или вазелинового масла, а также лекарственных средств, вводимых ректально в свечах).

Копрограмма при патологии

Количество. Уменьшение – при запорах (из-за излишнего всасывания жидкости в дистальных отделах кишечника); увеличение — при нарушении поступления жёлчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия), усилении перистальтики, недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция. Плотный, оформленный кал - при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный — при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления жёлчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный — при бродильной диспепсии, колите с диареей и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цвет. Чёрный дёгтеобразный — при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; растительной диете; красноватый — при колите с изъязвлениями; зелёный – при содержании билирубина, биливердина, при повышенной перистальтике; серовато-белый — при нарушении поступления жёлчи в кишечник.

Запах. Запах кала обусловлен наличием индола и скатола, образующихся при расщеплении белков. Гнилостный запах - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный — при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления жёлчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; кислый — при бродильной диспепсии; запах масляной кислоты — при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Патологические примеси: Кровь – при нарушении целостности слизистой оболочки ЖКТ. Гной – при дизентерии, язвенном колите, распаде опухоли толстой кишки.  Слизь – при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки. Паразиты – аскариды, острицы, власоглав, обрывки и отдельные членики ленточных червей. Лиенторея – наличие в кале крупных кусочков непереваренной пищи (при выраженной недостаточности желудочного или панкреатического пищеварения). Креаторея – наличие частиц непереваренных мышечных волокон. Стеаторея – большое содержание жира в кале.

Реакция. Слабощелочная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке; щелочная — при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкощелочная — при гнилостной диспепсии; резкокислая — при бродильной диспепсии.

Стеркобилин. Повышение – стеркобилина при гемолитических анемиях и усиленном желчеотделении, уменьшение -  при гепатитах, холангитах; обтурационной желтухе.

Билирубин - при ускоренной перистальтике, ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приёме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника).

Панкреатическая эластаза - проводится для определения функции поджелудочной железы. Снижение концентрации эластазы-1 < 200мкг/200 г кала говорит о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.

Микроскопия кала

Мышечные волокна - обнаруживают при недостаточном переваривании белков, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасывания в кишечнике.

Соединительная ткань - при недостаточности желудочного пищеварения (снижение или отсутствие свободной соляной кислоты в желудке) и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир - при недостаточности секреции поджелудочной железы и недостаточном поступлении желчи.

Жирные кислоты - при отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы.

Мыла - в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал - при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Йодофильная флора - при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы.

Клетчатка - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Эритроциты - при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки.

Лейкоциты - при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при наличии опухоли указывает на её распад.

Скрытая кровь в кале - кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Необходима специальная подготовка пациента: за 3 суток до исследования из рациона исключают мясные блюда, фрукты и овощи, содержащие каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменяют аскорбиновую кислоту, препараты железа, ацетилсалициловую кислоты и другие нестероидные противовоспалительные средства. Различают слабо положительную (+), положительную (++ и +++) и резко положительную (++++) реакции. Положительная реакция кала на скрытую кровь возможна при:

- при кровотечениях из ЖКТ (например, язвенной болезни желудка и 12перстной кишки);

- при распаде опухолей ЖКТ;       

- туберкулёзе кишечника, неспецифическом язвенном колите;

- инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника.

Яйца гельминтов в кале.

Для выявления остриц берут кал на яйцеглист - делается с помощью специальной липкой ленты, которая прикладывается к перианальной зоне на несколько секунд, а затем приклеивается на предметное стекло и доставляется в лабораторию. Анализ проводят 3 дня подряд, во избежание ошибки.

Кал на яйца глистов – можно выявить круглые черви: аскариды, ленточные: цепни, лентеца.

В чистую, сухую стеклянную или пластиковую посуду собирают свежевыделенный кал из разных участков порции, в количестве 10-15 гр. Ёмкость плотно закрывается крышкой и с направлением доставляется в лабораторию. Анализ проводится трижды.

Диагностика хеликобактерной инфекции - (Hp) относится к наиболее распространённым возбудителям хронических заболеваний ЖКТ: хр эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и 12перстной кишки, Adca желудка.

Показания для диагностики Helicobacter pylori.

• Наличие симптомов желудочной диспепсии
• П а ц и е н ты с отягощенным наследственным анамнезом по злокачественным образованиям ЖКТ
• Железодефицитная анемия неясного генеза • Язвенная болезнь
• Подготовка к длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами
• Атрофия или кишечная метаплазия или дисплазия слизистой оболочки желудка, подтверждённая гистологически

Морфологические методы.

1. Гистологический метод. Выявление инфекции в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.
2. Цитологический метод. Выявление Нр в слое пристеночный слизи желудка. Материал извлекается из слизистой оболочки пищеварительных органов при ФГДС.
3. Бактериологической метод: посев биоптата слизистой оболочки желудка или 12перстной кишки на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры Н. pylori и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.
4. Иммунологические методы. Выявление антигена Нр в кале с помощью ИФА а также определение антител IgM, G к Нр в крови с помощью ИФА.
5. Молекулярно-генетические методы. ПЦР биоптатов слизистой оболочки желудка (обладает 100% cпецифичностью и определяет генотипические и фенотипические характеристики возбудителя), определить чувствительность Нр к антибиотикам.

Биохимические методы.

1. Быстрый уреазный тест. Регистрация изменений рН среды в результате выделения аммиака.
2. Уреазный дыхательный тест с С13 – мочевиной. Определение углерода, меченного С13 в выдыхаемом воздухе.
3. Аммонийный дыхательный тест. Определение паров аммиака нормального изотопного состава в выдыхаемом воздухе.

Переваривающая, всасывающая, двигательная функции органов пищеварения.

Начальным этапом обмена веществ является пищеварение. Пищеварительная система – комплекс органов, осуществляющих процесс пищеварения. Она состоит из пищеварительного канала и пищеварительных желёз, расположенных в стенке этого канала или за его пределами, но связанных с ним протоками. Пищеварительный канал длиной 8-10 м и подразделяется на полость рта, глотку, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. Для возобновления и роста тканей организма необходимо поступление с пищей соответствующих веществ. Пищевые продукты содержат белки, жиры и углеводы, витамины, минеральные соли и воду. Однако белки, жиры и углеводы, содержащиеся в пище, не могут быть усвоены его клетками в первоначальном виде. В пищеварительном тракте происходит не только механическая обработка пищи, но и химическое расщепление под воздействием ферментов пищеварительных желез, которые расположены по ходу желудочно-кишечного тракта. Важными органами пищеварения являются пищеварительные железы: поджелудочная железа, печень. Они вырабатывают пищеварительные соки и выделяют их в разные отделы пищеварительного канала. Эти соки содержат ферменты – биологические катализаторы, ускоряющие расщепление сложных молекул белка пищи до аминокислот, углеводов - до моносахаридов, глюкозы, фруктозы, галактозы, жиров – до глицерина и жирных кислот. Все эти вещества способны всасываться слизистой оболочкой пищеварительного канала и усваиваться клетками организма.

Функции пищеварительного канала:

1.Двигательная (моторная) - Моторная функция органов пищеварения заключается в сократительной деятельности исчерченных и гладких мышц пищеварительного тракта, что способствует размалыванию пищи, ее перемешиванию с пищеварительными секретами и перемещению от ротового отдела в дистальном направлении. В основе моторной функции желудочно-кишечного тракта лежит сократительная активность гладкомышечных клеток;

2. Пищеварение - это расщепление крупных нерастворимых молекул пищи на мелкие водорастворимые молекулы пищи, чтобы они могли всасываться в водянистую плазму крови. У некоторых организмов эти более мелкие вещества всасываются через тонкий кишечник в кровоток. Пищеварение - это форма катаболизма, который часто делится на два процесса, основанных на том, как расщепляется пища: механическое и химическое переваривание. Термин механическое переваривание относится к физическому расщеплению больших кусков пищи на более мелкие кусочки, к которым впоследствии могут получить доступ пищеварительные ферменты. Механическое переваривание пищи происходит в рту посредством жевания и в тонком кишечнике посредством сегментарных сокращений. При химическом переваривании ферменты расщепляют пищу на мелкие молекулы, которые может использовать организм.
3. всасывательная – Всасывание - совокупность физико-химических и физиологических процессов переноса веществ из просвета пищеварительного тракта во внутреннюю среду организма (кровь, лимфу, тканевую жидкость). Всего реабсорбируется за сутки 8-9 л жидкости (около 1,5 л с пищей; остальное - пищеварительные соки). Начинается всасывание в ротовой полости, но небольшая поверхность слизистой оболочки, слабая способность к всасыванию и кратковременность нахождения пищи делают всасывание в ротовой полости малозначимым. В желудке всасываются вода, алкоголь, некоторые соли и моносахариды (в минимальных количествах), вещества, растворенные в спирте, всасываются в больших количествах. Когда химус полностью переваривается, он всасывается в кровь. 95% всасывания питательных веществ происходит в тонком кишечнике.

Тонкий кишечник – основной отдел пищеварительного тракта, в котором происходит интенсивное всасывание. Этому способствует:

- большая поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника, которая значительно увеличивается за счет ворсинок и микроворсинок. Слизистая тонкой кишки имеет складки (увеличивают площадь в 3 раза), микроворсинки (увеличивают всасывательную поверхность в 600 раз);

- организация сосудистой системы ворсинок, которая имеет ряд особенностей:

- густую сеть капилляров под базальной мембраной,

- большое количество крупных фенестр (окон) в эндотелии (45-70 нанометров), что позволяет всасываться крупным молекулам.

Скорость всасывания очень высокая – через 1-2 минуты вещества появляются в крови, через 5-10 минут концентрация питательных веществ достигает максимума.

Толстая кишка является основным местом всасывания воды, а также активного транспорта ионов натрия и хлора.

Основные закономерности всасывания.

1. В норме всасываются только низкомолекулярные вещества, лишенные видовой и индивидуальной специфичности.
2. Всасываются только водорастворимые вещества.
3. Нерастворимые в воде жирные кислоты сначала образуют растворимые комплексы с желчными кислотами, формируют мицеллы, после чего всасываются.
4. Макромолекулы всасываются за счет эндоцитоза.

Строение стенки ЖКТ и пищеварительных желёз.

Внутренние органы расположены в области головы, шеи, полости тела человека (грудной, брюшной, полости таза). По морфологическим признакам внутренние органы делятся на паренхиматозные и трубчатые, или полые.

Паренхиматозные: печень, поджелудочная железа, селезёнка.

Трубчатые (полые) имеют вид трубки: пищевод, желудок, кишечник, стенки которой ограничивают полость.  Стенки трубчатых органов состоят из 4 оболочек: внутренней – слизистой оболочки, подслизисой основы, мышечной оболочки и наружной – серозной или соединительнотканной оболочки (адвентиции).

1.Слизистая оболочка – покрывает обращённую в просвет органа поверхность. Поверхность слизистой оболочки пищеварительной трубки может быть гладкой (внутренняя часть губы и щеки), образовывать складки (пищевод, желудок, кишка), углубления (ямочки — в желудке, крипты — кишке), выросты (ворсинки в тонкой кишке). Оболочка состоит из трех пластинок: эпителиальной, собственной пластинки слизистой оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки.

Тип эпителия слизистой оболочки варьирует в зависимости от функции отдела. В переднем и заднем отделах эпителий многослойный плоский, т. к. здесь он выполняет защитную роль, а в среднем отделе эпителий однослойный цилиндрический.

 Железы слизистой оболочки могут быть расположены в эпителиальной выстилке (эндоэпителиально), например, бокаловидные клетки, в собственной пластинке слизистой оболочки, и подслизистой основе, либо за пределами пищеварительного канала (большие слюнные железы, печень, поджелудочная железа). Железы слизистой оболочки выделяют слизь, пищеварительные соки, ферменты, разлагающие сложные вещества на простые. В зависимости от количества клеток железы делятся на одноклеточные и многоклеточные. По форме многоклеточные делятся на трубчатые, альвеолярные и трубчато-альвеолярные, а по строению на – простые и сложные. Железы имеющие выводные протоки – экзокринные (слюнные железы, печень, поджелудочная железа), а железы, выделяющие биоактивные вещества (гормоны) непосредственно в ток крови – эндокринные (гипофиз, щитовидная, паращитовидные, надпочечник).

Собственная пластинка слизистой оболочки располагается под эпителием и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными элементами и лимфатическими скоплениями. В пищеводе и желудке в ней расположены простые железы.

 Мышечная пластинка слизистой оболочки формируется из 1—3 слоев гладкомышечных клеток, расположенных, как правило, во внутреннем слое циркулярно, а в наружном продольно.

2. Подслизистая основа – следующий слой полого органа, соединяет слизистую оболочку с мышечной оболочкой и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, содержащей сплетения крупных кровеносных сосудов, подслизистое нервное сплетение. В пищеводе и 12-перстной кишке в этой оболочке расположены сложные железы. Наличие подслизистой основы даёт возможность слизистой оболочке смещаться и образовывать складки.
3. Мышечная оболочка образована гладкой мышечной тканью и имеет круговой (внутренний) и продольный (наружный) слои в стенке пищевода и кишечника, в желудке тремя слоями мышечной ткани. В переднем и заднем отделах мышечная ткань преимущественно поперечно-полосатая, а в среднем — гладкая. Между слоями мышечной ткани находятся прослойки соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами и межмышечным нервным сплетением. При переходе одного отдела полого органа в другой образуются утолщения – сжиматели или сфинктеры. В результате такого строения возможны изменения в просвете полого органа и движение по нему содержимого.

4.Серозная оболочка покрывает снаружи большинство внутренних органов. Она состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и содержит эпителиальные клетки, которые выделяют серозную жидкость для снижения трения между органами и стенками полостей.

В некоторых отделах (большая часть пищевода, часть прямой кишки) серозная оболочка отсутствует, и пищеварительный канал в этих отделах покрыт соединительной оболочкой – адвентицией, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани, но не имеет эпителия.

Паренхиматозные органы. Состоят из собственно железистой ткани - паренхимы (мякоть) – в состав которой входят специализированные (эпителиальные) клетки и снаружи - соединительной оболочкой – стромы, которая в толще органа образует перегородки. Оболочка и перегородки составляют остов (строма) паренхиматозного органа. Проникающие внутрь органа перегородки делят его на доли, сегменты и дольки. По перегородке проходят сосуды, нервы, обеспечивающие трофическую функцию. В печени, слюнных железах структурно-функциональной единицей является долька. В поджелудочной железе ацинус. В строме проходят сосуды и нервы, питающие секреторные клетки органа. Из железистой ткани секрет выходит в просвет пищеварительного канала по выводным протокам.

Таким образом, в пищеварительной системе можно выделить пищеварительный канал (пищеварительный тракт) и пищеварительные железы. В состав пищеварительного канала входят ротовая полость и полые органы: глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишки. К пищеварительным железам относятся паренхиматозные органы: печень, поджелудочная железа, три пары крупных слюнных желез и железы слизистых оболочек полых органов.

Топография и строение органов ЖКТ, печени. Поджелудочной железы.

Пищеварительный канал подразделяют на следующие отделы: ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник.

Ротовая, полость, глотка и пищевод образуют функциональную единицу, назначение которой предварительная обработка пищи перед прохождением ее по ЖКТ.

Полость рта состоит из: нижней челюсти, губ, языка, собственно полости рта, мягкого неба. Начальный отдел пищеварительной системы. При помощи зубов пища измельчается, пережёвывается, при помощи языка размягчается, смешивается со слюной, которая поступает в полость рта из слюнных желёз, а затем поступает в глотку. Полость рта посредством альвеолярных отростков челюстей делится на 2 отдела: преддверие рта и собственно полость рта.

Предверие рта. Преддверие -  щелевидное пространство, ограниченное спереди губами, с боков щеками, а сзади зубами и деснами, а изнутри – верхней и нижней зубными дугами и дёснами. При замкнутом рте и сомкнутых зубах преддверие сообщается с полость рта через межзубные промежутки.  С внешней средой преддверие рта соединяется ротовой щелью, а с собственно полостью рта – щелью, образованной верхними и нижними зубами и промежутком за большим коренным зубом. Ротовая щель ограничена губами.

Губы – кожно-мышечные складки. Основу губ формируют волокна круговой мышцы рта. В углах рта губы соединены спайками губ. Наружная поверхность губ покрыта кожей, а внутренняя – слизистой оболочкой и многочисленным плоским неороговевающим эпителием. В месте перехода слизистой оболочки на дёсны находятся уздечки верхней и нижней губ.

Собственно полость рта находится от зубов до входа в глотку. Сверху ограничена твёрдым и мягким нёбом, снизу мышцами, которые образуют диафрагму рта, спереди и с боков – щеками, зубами, а сзади через широкое отверстие – зевом.

Щеки –  образованы щёчными мышцами, состоят из кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и слизистой оболочки. Границы: верхняя – нижний край скуловой дуги, нижняя – основание нижней челюсти, передняя – носогубная складка, задняя – передний край жевательной мышцы. Мышечный слой представлен щёчной мышцей и другими мимическими мышцами направляющимся к губам. В задней верхней части щеки находится округлой формы жировой комок - жировое тело Биша. Он ограничен от подкожной клетчатки фасцией. Имеется у детей грудного возраста – способствует акту сосания. Слизистая оболочка щеки при открытом рте гладкая, а при закрытом образует ряд складок. На уровне 2-го верхнего моляра на слизистой щёк имеется сосочек околоушной слюнной железы на котором открывается её проток. Между губами и деснами по средней линии натягиваются складки слизистой оболочки – уздечки верхней и нижней губ. В области клыков выделяют боковые уздечки.

Дёсны – продолжение слизистой оболочки губ и щёк; идут на альвеолярные отростки челюстей и плотно окутывают шейки зубов.

Язык - это подвижный мышечный орган, участвует в перемешивании пищи в полости рта и разжевыванию её, определении вкусовых качеств в акте глотания, а также артикуляции.  Язык расположен на дне (нижней стенке) полости рта и представляет собой плоское тело овально-вытянутой формы. Язык имеет верхушку, тело, корень и спинку языка (верхняя поверхность), нижнюю поверхность и край. Слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, бархатистая из-за наличия на ней многочисленных возвышений - сосочков языка, разной формы и размеров. Различают грибовидные, листовидные, нитевидные, конусовидные и желобовидные сосочки. Они содержат кровеносные сосуды и нервные окончания вкусовой или общей чувствительности. Слизистая корня языка не имеет сосочков.  Слизистая оболочка тесно сращена с мышцами языка и содержит железы; лимфоидные узелки, которые образуют язычную миндалину, а также нервные окончания - рецепторы общей чувствительности и вкусовые рецепторы. На нижней поверхности языка слизистая при переходе на дно полости рта образует по срединной линии складку – уздечку языка.

Мышцы языка. Основу языка составляют парные скелетные и собственные мышцы языка, которые прикрепляются к апоневрозу окружающему язык.

 Скелетные мышцы языка:

подбородочно-язычная мышца, которая начинается от подбородочной ости нижней челюсти и, расходясь веерообразно, вступает в нижнюю поверхность языка. При сокращении этой мышцы корень языка перемещается вперѐд, что способствует высовыванию языка из полости рта.

подъязычно-язычная мышца, которая начинается от больших рогов подъязычной кости и вплетается снизу в корень языка. При сокращении корень языка перемещается назад и вниз, язык оттягивается вниз и назад в полость рта.

шилоязычная мышца, начинается от шиловидного отростка и вплетается в боковую поверхность корня языка; тянет язык назад и вверх.

Собственные мышцы языка:

верхняя продольная мышца языка находится под апоневрозом языка, следует спереди назад и прикрепляется к слизистой оболочке спинки и кончика языка.

нижняя продольная мышца языка расположена на нижней поверхности языка, кнаружи от подбородочно-язычной мышцы. Следует спереди назад и прикрепляется к слизистой оболочке спинки и кончика языка. Сокращаясь, верхняя и нижняя продольные мышцы укорачивают язык.

поперечная мышца языка основной массой лежит между продольными мышцами и имеет поперечное направление волокон. Отдельными пучками тянется от перегородки языка  к слизистой оболочке края языка. При сокращении мышца уменьшает поперечник языка.

вертикальная мышца языка отдельными пучками тянется от нижней поверхности языка к его спинке. При сокращении мышцы язык уплощается.

Собственные мышцы идут в толщу языка и пересекаются во взаимно перпендикулярных направлениях. При сокращении изменяют форму языка.

Зубы, расположены в зубных альвеолах верхней и нижней челюсти по верхнему краю десен, служат органом захватывания, откусывания и измельчения пищи, участвуют в звукообразовании. При помощи непрерывного соединения – вколачивания- зубы неподвижно закреплены в зубных альвеолах челюстей. Каждый зуб имеет 1-3 корня.

В зубе различают три части:

1. выступающую над деснами коронку, наиболее массивную часть зуба. В ней различают язычную, вестибулярную (лицевую), контактную поверхность и поверхность смыкания (жевательная).
2. покрытая десной шейка – хто небольшое сужение зуба между коронкой и корнем зуба.
3. укрепленный в альвеоле челюсти корень зуба, заканчивающийся верхушкой, на ней находится отверстие, через которое в полость зуба входят и выходят сосуды и нервы. Корень удерживается в зубной ячейке за счёт соединительной ткани – периодонта.

Внутри зуба находится небольшая полость зуба, которая образует полость коронки и продолжается в корень зуба в виде канала корня зуба. Полость зуба заполнена пульпой, состоящей из соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов. В вещество зуба входят: дентин – расположен вокруг зуба и коренного канала, он образует основную массу зуба; эмаль – покрывает снаружи коронку; цемент – покрывает корень зуба.

На протяжении жизни человека зубы меняются дважды: вначале последовательно 20 молочных зубов, а затем 32 постоянных зуба.

Первые молочные зубы появляются у детей в 5-7 месяцев и заканчивают к третьему году; функционируют они до 6-7 лет. Перед прорезыванием постоянного зуба молочный выпадает.

Формула молочных зубов:

2 0 1 2 | 2 1 0 2

2 0 1 2 | 2 1 0 2

Постоянные зубы появляются у детей в 6-7 лет, и процесс заканчивается к 13-15 годам.

У взрослого человека зубы расположены симметрично на верхней и нижней челюсти, по 16 зубов на каждой. Каждый зуб имеет свою форму и выполняет соответствующую функцию: резцы – для разрезания (отделения) пищи; клыки – для разрывания; коренные зубы – для раздробления и растирания пищи. Формула постоянных зубов:

3 2 1 2 | 2 1 2 3

3 2 1 2 | 2 1 2 3

2 резца, клык 1, 2 малых коренных, 3 больших коренных в каждой половине.

Нёбо делится на твёрдое и мягкое.

Твёрдое нёбо образовано поднёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками костей нёба, соединённых между собой швом нёба. Оно покрыто слизистой оболочкой с многослойным плоским неороговевающим эпителием с надкостницей.

Мягкое нёбо - мышечно-апоневротическое образование, покрытое слизистой оболочкой. Передний отдел мягкого нёба располагается горизонтально, а задний свисает свободно, образует нёбную занавеску с нёбным язычком посередине. Они отделяют носоглотку от ротоглотки. От латеральных краёв нёбной занавески отходят 2 складки (дужки): передняя нёбно-язычная дужка – спускается с боковой поверхности языка; и задняя – нёбно-глоточная дужка - спускается к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка с нёбной миндалиной.

В основу мягкого нёба входят парные поперечнополосатые мышцы (мышца, напрягающая нёбную занавеску, мышца, поднимающая нёбную занавеску, нёбно-язычная и нёбно-глоточные мышцы, непарная мышца язычка). Сокращаясь, они напрягают нёбную занавеску, расширяют и опускают мягкое нёбо.

Полость рта кзади посредством перешейка зева сообщается с глоткой. Перешеек зева сверху ограничивается мягким нёбом, снизу – корнем языка. С боков – нёбно-язычными дужками.

Железы рта.

К железам рта относятся большие и малые слюнные железы, протоки которых открываются в полость рта.

Малые слюнные железы находятся в толще слизистой оболочки или в подслизистой основе, выстилающей полость рта. По расположению различают: губные, молярные, нёбные и язычные железы. По характеру выделяемого секрета: серозные, слизистые и смешанные.

Большие слюнные железы – парные железы, расположенные за пределами рта. К ним относятся околоушная, поднижечелюстная и подъязычная железы. Они, как и малые слюнные железы, выделяют серозный, слизистый и смешанный секрет. Смесь секрета всех слюнных желез ротовой полости называется слюной.

Околоушная железа – самая большая, лежит на боковой поверхности лица, кпереди и книзу от ушной раковины. Её выводной проток – 5-6 см открывается в преддверие рта на слизистой оболочке щеки на уровне верхнего второго большого коренного зуба.

Поднижечелюстная железа – находится внутрь и ниже тела нижней челюсти; выводной проток открывается на подъязычном сосочке. Секрет железы – серозно-слизистый.

Подъязычная железа расположена на дне полости рта под слизистой оболочкой; большой выводной проток соединяется с конечной частью протока поднижечелюстной железы и открывается на подъязычном сосочке. Малые подъязычные протоки самостоятельно впадают в полость рта на поверхности слизистой оболочки вдоль подъязычной складки.

Глотка- непарный орган в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем, представляет собой воронкообразную трубку – 12-15 см, подвешенную к основанию черепа; прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, к пирамидам височных костей и к крыловидному отростку клиновидной кости; на уровне 6-7 шейных позвонков переходит в пищевод.

В глотку открываются отверстия полости носа (хоаны) и полости рта (зев). Воздух из полости носа через хоаны или из полости рта через зев поступает в глотку, а затем в гортань. Пищевая масса из полости рта во время акта глотания проходит в глотку, затем в пищевод. Глотка – место пересечения дыхательного и пищеварительного пути. Между задней стенкой глотки и пластинкой шейной фасции располагается заглоточное пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой залегают заглоточные л/у. Глотка делится на части:

1.Носовая часть глотки – верхний отдел глотки и относится к дыхательным путям. На боковой стенке носоглотки - глоточное отверстие слуховой трубы диаметром 3-4 мм, соединяющее полость глотки с полостью среднего уха. Здесь же находятся скопления лимфоидной ткани в виде глоточной и трубной миндалин.

2.Ротовая часть глотки простирается от нёбной занавески до входа в гортань. Спереди имеет сообщение с перешейком зева, сзади соответствует 3 шейному позвонку.

3.Гортанная часть глотки - нижний отдел, располагается от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод. На передней стенке этой части находится отверстие, которое ведёт в гортань. Оно ограничено вверху надгортанником, с боков – черпалонадгортанными складками, внизу – черпаловидными хрящами гортани. Стенка глотки образована слизистой оболочкой, которая лежит на плотной соединительнотканной пластинке, заменяющей подслизистую основу. Снаружи от подслизистой основы находятся мышечная оболочка и соединительнотканная оболочка (адвентиция). Слизистая оболочка внутри глотки не имеет складок, на уровне носоглотки покрыта реснитчатым (мерцательным) эпителием, а внизу – многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке расположены слизистые железы, вырабатывающие секрет, увлажняющий её стенки и способствующий скольжению пищевого комка при глотании. Снаружи подслизистая основа покрыта мышцами глотки образованными поперечнополосатой мышечной тканью.

Глоточная и трубная миндалины, нёбо и язычная миндалина образуют лимфоэпителиальное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера). Эти миндалины выполняют защитную функцию по обезвреживанию микробов.

Мышцы глотки делятся на подниматели и сжиматели. Подниматели: шилоглоточная и трубноглоточная. Сжиматели: 3 сжимателя (констрикторы): верхний, средний и нижний. При прохлждении пищевого комка через глотку продольные мышцы поднимают её, а сжиматели глотки, последовательно сокращаясь сверху вниз, передвигают пищу к пищеводу. На уровне 6-7 шейных позвонков глотка переходит в пищевод, и дальше пища из глотки поступает в желудок.

Пищевод – цилиндрическая трубка – 25-30 см, соединяющая глотку с желудком. Начинается на уровне VI шейного позвонка, проходит через грудную полость, диафрагму и впадает в желудок слева от 10-11 грудного позвонка. Различают части пищевода:

1.Шейная часть – между трахеей и позвоночником на уровне 6 шейного и до II грудного позвонка. По бокам шейной части пищевода проходят возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия.

2.Грудная часть пищевода располагается вначале в верхнем, а затем в заднем средостении. На этом уровне пищевод окружают трахея, перикард, грудная часть аорты, главный левый бронх, правый и левый блуждающие нервы.

3.Брюшная часть – длиной 1-3 см соединяется с кардиальным отделом желудка. Имеет анатомические сужения: 1- на уровне 6-7 шейн позвонков; 2 – 4-5 груд позвонков; 3 – в месте прохода пищевода через диафрагму. Физиологические сужения: 1 – аортальное – в месте пересечения пищевода с аортой; 2 – каудальное – в месте перехода в желудок.

Стенка пищевода состоит из:

1. слизистая оболочка выстлана многослойным плоским эпителием;
2. подслизистая основа хорошо развита, что позволяет слизистой оболочке собираться в продольные складки. В слизистой оболочке и подслизистой основе находятся железы, своими протоками открывающиеся в просвет пищевода;
3. мышечная оболочка формируется наружным продольным и внутренним круговыми слоями;
4. адвентициальная оболочка выстилает только шейную и грудную части пищевода, а брюшная часть покрыта висцеральным листком брюшины. Адвентиций даёт возможность пищеводу изменять размер поперечного диаметра при прохождении пищевого комка

Желудок – расширенная часть пищеварительного тракта, служит вместилищем для пищи, находится между пищеводом и 12пёрстной кишкой. В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизну, кардиальную часть, дно, тело, пилорическую часть. Размеры желудка сильно варьируют в зависимости от телосложения и степени наполнения органа. При среднем наполнении желудка его длина – 24-26 си, а натощак – 18-20 см. Вместимость желудка взрослого от 1.5 до 4 л.

Состав стенки желудка:

1.Слизистаяоболочка – покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, образует множество складок, имеющих разное направление: по малой кривизне – продольное, в области дна и тела желудка – поперечное, косое и продольное. В месте перехода желудка в 12пёрстную кишку находится кольцеобразная складка – заслонка пилоруса (привратника), которая при сокращении сфинктера привратника разграничивает полость желудка и 12пёрстной кишки. На слизистой находятся небольшие возвышения – желудочные поля, на поверхности которых есть углубления (желудочные ямочки) – устья желудочных желез, которые выделяют желудочный сок для химической обработки пищи.

2.Подслизистая основа – хорошо развита, содержит густые сосудистые и нервные сплетения.

3.Мышечная оболочка состоит из гладкомышечной ткани, имеет внутренний косой слой мышечных волокон: средний слой- круговой- представлен круговыми волокнами, наружный – продольными гладкими волокнами. В области привратника круговой слой развит больше, чем продольный. И образует вокруг выходного отверстия сфинктер привратника.

4.Серозная оболочка.

Желудок расположен в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. 3/4 его находится в левом подреберье, а 1/4 - в надчревной области. Входное кардиальное отверстие располагается на уровне тел 10-11 груд позвонков, а выходное отверстие привратника – у правого края 12 груд и 1 пояс позвонков.

Продольная ось желудка проходит косо сверху вниз, слева направо и сзади вперёд. Передняя поверхность желудка в кардии дна и тела соприкасается с диафрагмой, а в области малой кривизны – с левой долей висцеральной поверхности печени. Небольшая часть тела желудка прилегает к передней брюшной стенке. Задняя поверхность желудка по большой кривизне соприкасается с поперечной ободочной кишкой, а в области дна – с селезёнкой.

Сзади желудка – щелевидное пространство – сальная сумка, отграничивающая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке: левой почки, надпочечника и поджелудочной железы. Устойчивое положение желудку придают связки, соединяющие его с окружающими органами: печёночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезёночная.

Тонкая кишка.

Самая длинная часть пищеварительного тракта, где происходит дальнейшее переваривание пищи, расщепление всех пищевых веществ под воздействием кишечного сока, сока поджелудочной железы, желчи печени и всасывание продуктов расщепления в кровь и лимфу.  Длина тонкой к-ки – 2.2-4.5 м, у мужчин она длиннее, чем у женщин. Кишка имеет форму трубки, в поперечнике – 47 мм, а в конце – 27 мм. Её верхней границей является привратник желудка, а нижней – илеоцекальный клапан в месте входа в слепую кишку.

Отделы тонкой к-ки: 12пёрстная, тощая и подвздошная к-ка. В отличии от 12пёрстной тощая и подвздошная имеют брыжейку и рассматриваются как брыжеечная часть тонкой к-ки.

1.12пёрстная к-ка – длина – 17-21 см, начальный отдел тонкой к-ки. В ней выделяют 4 части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. 12пёрстная к-ка располагается забрюшинно и не имеет своей брыжейки. Брюшина прилегает к к-ке спереди, покрывает со всех сторон только её начальный отдел – ампулу. 12пёрстная к-ка фиксируется связками: печёночно-дуоденальной, 12перстно-печёночной и подвешивающей.

1.Слизистая оболочка этой к-ки образует круговые складки, характерные для всего тонкого кишечника. На внутренней стенке к-ки есть продольная складка, в нижней части которой расположен большой сосочек12пёрстной к-ки, где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. На 2-3 см выше от него располагается малый сосочек 12перстной к-ки, на котором открывается устье добавочного протока поджелудочной железы.

2.В подслизистой основе – множество дуоденальных желез, протоки которых открываются в просвет к-ки.

3.Мышечная оболочка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольных слоёв гладких мышечных волокон.

4. Адвентиция – покрывает к-ку снаружи.

Часть тонкой к-ки, имеющая брыжейку, лежит ниже поперечной ободочной к-ки, и её брыжейки образуют 14-16 петель, покрытых большим сальником. 2/5-брыжеечной части тонкой к-ки относится к тощей к-ке и 3/5- к подвздошной. Чёткой границы между этими отделами тонкой к-ки не существует.

Тощая к-ка.

Лежит после 12пёрстной к-ки, её петли расположены в левой верхней части бр полости. Диаметр её – 3.5-4.5 см.

Подвздошная к-ка.

Продолжение тощей к-ки. Занимает правую нижнюю часть бр полости и соединяется со слепой к-кой в области правой подвздошной ямки, длина её – 2.7 см.

1.Тощая и подвздошная к-ки покрыты брюшиной, образующей наружную серозную оболочку её стенки, которая расположена на тонкой субсерозной основе. Брюшина формирует брыжейку, между листками которой идут кровеносные, лимфасосуды и нервы.

2.Мышечная оболочка лежит под субсерозной основой, состоит из наружного продольного слоя, хорошо развитого, и внутреннего кругового слоя.

3.Подслизистая основа находится за мышечной оболочкой, в её состав входит рыхлая соединительная ткань со множеством кровеносных, лимфасосудов и нервов.

4.Слизистая оболочка тощей и подвздошной к-ок образует круговые складки высотой – 8 мм, охватывающие 1\2-2\3 окружности к-ки. Складки покрыты кишечными ворсинками высотой 0.2-1.2 мм, что значительно увеличивает площадь слизистой оболочки тонкой к-ки, которая покрыта однослойным призматическим эпителием и имеет развитую сеть кровеносных и лимфасосудов. Также, в слизистой тощей к-ки расположены одиночные л/у, а в слизистой подвздошной л/у много и они объединяются в групповые л/у (пейеровы бляшки). Основа ворсинок – соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки с небольшим количеством гладких мышечных клеток. В центре ворсинки – лимфакапилляр, вокруг которого – кровеносные сосуды.

Толстая к-ка.

Продолжение тонкого к-ка и конечный отдел пищеварительного тракта, завершается переваривание пищи, формируются и выводятся наружу через анальное отверстие каловые массы. Расположена к-ка в бр полости и в полости малого таза, длина её – 1-1.7 м. диаметр – 4-8 см. В толстую к-ку входят: слепая к-ка с червеобразным отростком; восходящая, поперечная нисходящая и сигмовидная ободочные к-ки; прямая к-ка.

Слепая к-ка.

Её длина – 6 см, диаметр – 7-7.5 см. Это начальная расширенная часть толстой к-ки ниже места входа подвздошной к-ки в толстую. Брюшина покрывает слепую к-ку со всех сторон, но не имеет брыжейки. От задней поверхности к-ки отходит червеобразный отросток (аппендикс), длина его – 2-20 си и диаметр 0.5-1.0 см. При преходе подвздошной к-ки в слепую образуется илеоцекальное отверстие, напоминающее горизонтальную щель, ограниченную сверху и снизу 2 складками, которые формируют илеоцекальный клапан, который не даёт содержимому слепой к-ки возвращаться в подвздошную.

Восходящая ободочная к-ка.

Продолжает слепую к-ку вверх, расположена в правой боковой области бр полости. Дойдя до висцеральной поверхности правой доли печени, к-ка резко поворачивает влево и образует правый выгиб ободочной к-ки, а затем переходит в поперечную ободочную к-ку.

Поперечная ободочная к-ка.

Начинается от правого изгиба ободочной к-ки, идёт поперёк до левого изгиба ободочной к-ки. Сверху к поперечной ободочной к-ке, к её правому изгибу прилегает печень, а к левому изгибу – желудок и селезёнка, снизу – петли тонкой к-ки, спереди – передняя брюшная стенка, сзади – 12пёрстная к-ка и поджелудочная железа. К-ка со всех сторон покрыта брюшиной, имеет брыжейку при помощи которой прикрепляется к задней стенке бр полости.

Нисходящая ободочная к-ка.

Её длина – 10-30 см, начало от левого изгиба ободочной к-ки и идёт вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную к-ку. В левом отделе брюшной полости, к-ка прилегает к квадратной мышце поясницы, левой почке, подвздошной мышце; справа от к-ки  - петли тощей к-ки, слева – левая брюшная стенка; передняя поверхность нисходящей ободочной к-ки соприкасается с передней брюшной стенкой. Брюшина покрывает нисходящую ободочную к-ку с боков и спереди.

Сигмовидная кишка.

Находится в левой подвздошной ямке, вверху начинается от уровня гребня подвздошной кости и заканчивается на уровне крестцово-подвздошного сустава, где переходит в прямую к-ку. По ходу сигма образует 2 петли, форма и размер которых индивидуальны. Длина сигмы – 15-67 см. Брюшина покрывает к-ку со всех сторон и, образовав брыжейку, прикрепляется к задней стенке бр полости. Стенка толстой к-ки состоит из:

1.Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, в котором находятся слизистые (бокаловидные) клетки и полулунные складки ободочной к-ки - расположенные в 3 ряда и соответствуют границам мешковидных выпячиваний стенки – гаустр ободочной к-ки; ворсинок к-ка не образует.

2.Мышечная оболочка состоит из внутреннего кругового и наружного продольного слоёв. Продольный слой образует3 продольных пучка (ленты)ободочной к-ки. Каждая из лент имеет ширину – 1 см –называется соответственно: брыжеечная, свободная и сальниковая. В стенке аппендикса и прямой к-ки ленты сливаются в единый мышечный слой.

3.Серозная оболочка полностью покрывает аппендикс, слепую, поперечную ободочную и сигмовидную к-ки, а также начальный отдел прямой к-ки; остальные части толстой к-ки покрыты брюшиной частично. В области свободной и сальниковой лент, на наружной поверхности толстой к-ки серозная оболочка образует сальниковые отростки из жировой ткани.

Прямая кишка.

Конечная часть толстой к-ки; в ней накапливается и затем выводятся из неё каловые массы. Длина её – 15 см, диаметр – 2.5-7.5 см, расположена к-ка в полости малого таза. Сзади неё – крестец и копчик, спереди – предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков у мужчин, матка и влагалище –у женщин. По ходу прямая к-ка образует 2 изгиба в сагиттальной плоскости: крестцовый – соответствует кривизне крестца, и промежностный – направленный выпуклостью вперёд. На уровне крестца – расширение- ампула прямой к-ки. Узкая часть к-ки, проходящая через промежность, - заднепроходной канал, который открывается наружным отверстием – задним проходом.

1.Слизистая оболочка к-ки содержит кишечные железы (слизистые и бокаловидные) и одиночные л/у; образует продольные и поперечные складки.

2.Подслизистая основа содержит сосудистые и нервные сплетения, лимфоидные фолликулы. В ампуле прямой к-ки расположены 2-3 поперечные складки, а в заднепроходном канале-6-10 постоянных продольных складок (столбов). Между ними – углубления –пазухи заднепроходные анальные пазухи, ограниченные снизу заднепроходными (анальными) заслонками, которые формируют прямокишечно-заднепроходную линию.

3.Мышечная оболочка имеет круговой и продольный слои. Внутренний круговой слой заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода 2-3 см. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода формируется из слоя круговых поперечнополосатых мышечных волокон, входящих в состав мышц диафрагмы таза. Мышечные волокна продольного слоя в стенке прямой к-ки образуют сплошной слой, в который внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход.

4.Серозная оболочка покрывает со всех сторон верхнюю часть прямой к-ки, среднюю с 3 сторон, а нижняя лежит за брюшиной.

Печень. Желчный пузырь.

Самая крупная железа тела человека, её масса – 1500 г. Функции печени: пищеварительная, обезвреживающая, кроветворная, образует белок, осуществляет обмен веществ. Расположена в области правого подреберья и в надчревной области. По форме напоминает клин, имеет верхнюю и нижнюю поверхности. Диафрагмальная поверхность выпуклая, прилегает к нижней поверхности диафрагмы; нижняя (висцеральная) направлена вниз и к нижележащим органам. Она вогнутая, содержит борозды и вдавленности от прилегающих внутренних органов. Верхняя и нижняя поверхности, соединяясь, образуют нижний острый и задний тупой края.

На висцеральной поверхности печени находятся 3 борозды:

1.Одна фронтальная;

2.Две сагиттальные – правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой – ворота печени;

На висцеральной поверхности печени выделяют правую и левую, квадратную и хвостовую доли. На диафрагмальной поверхности можно рассмотреть только правую и левею доли, разделённые серповидной связкой печени, также на этой поверхности видны вдавления от прилегающих органов- сердца, нижней полой вены, позвоночника; на висцеральной поверхности видны вдавления от правой почки, надпочечника, правого изгиба ободочной к-кии 12пёрстной к-ки. Левая доля печени соприкасается с желудком и пищеводом.

Брюшина покрывает печень почти со всех сторон, кроме ворот печени, заднего края и поперечной борозды. В местах, где брюшина из печени переходит на диафрагму, образуются связки, удерживающие печень в соответствующем положении. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка; через ворота печени она проникает в ткань органа, сопровождает кровеносные сосуды и образует с ними междольковые прослойки. В печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. По строению печень – сложная, разветвлённая трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Долька печени– морфофункциональная единица печени, имеет форму призмы, размер в поперечнике- 0.5-2.0 мм; у человека 500 000 долек печени.

Долька состоит из соединённых печеночных пластинок, или «балок» в виде сдвоенных, радиально направленных рядов печёночных клеток. В центре дольки – центральная вена. Внутренние концы печёночных пластинок направлены к центральной вене, наружные – к периферии дольки. Внутри каждой печёночной пластинки между двумя рядами печёночных клеток – желчный проток (каналец), который даёт начало желчевыводящим путям. В центре дольки желчные протоки замкнутые, а на периферии впадают в междольковые желчные протоки, которые соединяясь, образуют более крупные протоки, а затем формируются правый и левый печёночные протоки, выходящие из соответствующих долей печени. У ворот печени они образуют общий печёночный проток длиной 4-6 см, этот проток соединяется с пузырным протоком, и формируется общий желчный проток, который впадает в 12пёрстную к-ку.

Печень лежит в правом подреберье и не выступает за пределы рёберной дуги. Справа нижний край правой доли пересекает рёберную дугу на уровне 8 ребра. От конца этого ребра нижний край правой доли, а затем левой пересекает эпигастральную область в направлении 6 ребра и заканчивается по среднеключичной линии. Верхняя граница справа по среднеключичной линии соответствует 5 ребру, слева – 5-6 межреберью. У пожилых людей и женщин нижняя граница печени несколько ниже, чем у молодых людей и у мужчин.

Желчный пузырь.

Является вместилищем для накопления желчи. Расположен в передней части правой продольной борозды печени, имеет грушевидную форму, вмещает 40-60 мл желчи. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, который соединяется с общим печёночным протоком. Дно пузыря соприкасается с париетальной брюшиной, а тело – с нижней частью желудка, 12пёрстной и поперечной ободочной кишок.

Стенка ж пузыря состоит из слизистой, мышечной оболочек и покрыта брюшиной. Слизистая оболочка в шейке и пузырном протоке формирует спиральную складку; мышечная оболочка состоит из гладких мышечных волокон.

Поджелудочная железа.

Смешанная пищеварительная железа, длина её- 14-18 см, ширина – 3-9 см, толщина – 2-3 см, масса – 70-80 г. В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост.

Головка расположена на уровне 1-3 поясн позвонков и прилегает к петле 12пёрстной к-ки. Задняя поверхность головки лежит на нижней полой вене и аорте, спереди её пересекает поперечная ободочная к-ка.

Тело железы имеет форму треугольника и 3 поверхности:

переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12перстный изгиб;

а также 3 края: верхний, нижний и передний края.

Хвост железы доходит до ворот селезёнки.

Сзади хвоста – левый надпочечник и верхний конец левой почки.

Выводной проток подж железы проходит через всю железу, формируется слиянием внутридольковых и междольковых протоков и впадает в просвет 12пёрстной к-ки на её большом сосочке, соединившись до этого с общим желчным протоком. В конце выводного протока находится сфинктер протока подж железы, также через головку железы проходит добавочной проток подж железы, который открывается на малом сосочке 12пёрстной к-ки. Подж железа имеет дольковое строение. Дольки выполняют внешнесекреторную функцию, составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть островков, выделяющих гормон инсулин.

Брюшина, строение. Образования брюшины: связки, брыжейки, сальники.

Брюшина – серозная оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывает расположенные в ней внутренние органы. Сформирована серозной пластинкой и покрыта однослойным плоским эпителием. Брюшина выстилающая внутренние органы – висцеральная, а брюшина, выстилающая стенки брюшной полости – париетальная. При соединении висцеральной и париетальной брюшины образуется ограниченная замкнутая брюшная полость. У взрослого общая площадь брюшины – 1.7 м2. В брюшной полости есть небольшое количество серозной жидкости, которая уменьшает трение между поверхностями внутренних органов, покрытых брюшиной.

Брюшина, переходящая со стенок бр полости на органы или с органа на орган образует связки, брыжейки, складки и ямки.

Малый сальник – это двойной слой брюшины, который простирается от печени до малой кривизны желудка и до начала 12пёрстной к-ки. Делится на 2 соединительные части: гепатогастральную связку и гепатодуоденальную связку. В печёночно-дуоденальной связке проходят печёночная артерия, общий желчный проток и воротная вена.

Большой сальник – это длинная складка брюшины, свисающая впереди поперечной ободочной к-ки и петель тонкой к-ки в виде фартука, который состоит из 4 листков брюшины, между которыми находится жировая клетчатка.

Функции брюшины:

1. фиксация органов; связки, брыжейки, сальники:
2. подвижность органов; изоляция органов;
3. рефлексогенная зона;
4. проводник сосудов и нервов; источник кровоснабжения;
5. транссудация - серозная жидкость в количестве 30-40 мл;
6. всасывание жидкости; трофика;
7. бактерицидность;
8. пластические свойства.

Отношение органов брюшной полости к брюшине.

Брюшная полость – самая большая полость в организме человека. В ней расположены органы пищеварения, мочевыделения и надпочечники.

Сверху бр полость ограничена диафрагмой, внизу она продолжается в полость малого таза, спереди и с боков ограничена мышцами живота, сзади – мышцами поясницы и соответствующим отделом позвоночного столба. На задней стенке полости проходит аорта, нижняя полая вена, лежат нервные сплетения, лимфасосуды и узлы. Внутренняя поверхность бр полости выстлана забрюшинной фасцией, жировой клетчаткой и париетальной брюшиной. Брюшина покрывает внутренние органы не одинаково.

Ряд органов покрыт брюшиной только с одной стороны – почки, надпочечники, поджелудочная железа, часть 12пёрстной к-ки. Такое расположение органов называется эстраперитонеальным, а сами органы – забрюшинными. Органы, покрытые брюшиной с 3 сторон: восходящая ободочная к-ка, нисходящая ободочная к-ка, средняя часть прямой к-ки, мочевой пузырь, имеют мезоперитонеальное расположение. Если органы покрыты брюшиной со всех сторон, то они расположены интраперитонеально, или внутрибрюшинно: желудок, тонкая и слепая к-ки, червеобразный отросток, поперечная ободочная к-ка, сигмовидная к-ка, верхняя часть прямой к-ки, селезёнка, печень, маточные трубы и матка.

В бр полости выделяют 3 этажа: верхний, средний, нижний.

Верхний этаж – ограничен сверху диафрагмой, сбоку – боковыми стенками бр полости, покрытой париетальной брюшиной, снизу – поперечной ободочной к-кой и её брыжейкой. Здесь находятся желудок, печень, селезёнка, поджелудочная железа и верхняя часть 12пёрстной к-ки. Соединяясь с передней и задней стенками живота, брюшина переходит на диафрагму, а затем на печень и образует венечную, серповидную, правую и левую треугольные связки печени. В воротах печени задний и передний листки брюшины соединяются и переходят на желудок и 12пёрстную к-ку в виде печёночно-желудочной и печёночно-дуоденальной связок.

Средний этаж бр полости ограничен брыжейкой поперечной ободочной к-ки и входом в малый таз. В нём находятся-тонкая к-ка и часть толстой к-ки, а также множество ямок, углублений, образованных складками брюшины и внутр органами. Постоянные ямки вокруг тощей к-ки (верхние и нижние дуоденальные углубления), конечной части подвздошной к-ки (верхнее и нижнее илеоцекальные углубления), слепой к-ки (сзади-слепокишечное углубление) и в брыжейке сигмы (межсигмовидное углубление).

Нижний этаж бр полости расположен в малом тазу. В нём находятся прямая к-ка, мочевой пузырь, семенные пузырьки (у мужчин), матка с маточными трубами и яичниками (у женщин). В нижнем этаже брюшина покрывает верхний и часть среднего отдела прямой к-ки, а также органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с прямой к-ки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря и образует прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с прямой к-ки переходит на влагалище и заднюю стенку матки, образуя вначале прямокишечное-маточное, а затем пузырно-маточное углубление.