Щербатова Татьяна Васильевна.
Тема: Средства, действующие на холинергический синапс.
Студент должен:
Знать:
- фармакологическую группу препаратов холиномиметиков и холинолитиков
- фармакологические эффекты, механизмы действия холиномиметиков и холинолитиков
- показания к применению, способы применения холиномиметиков и холинолитиков
- возможные побочные эффекты холиномиметиков и холинолитиков, противопоказания
- основные лекарственные группы и фармакотерапевтические действия лекарств по группам;
- побочные эффекты ЛС холиномиметиков и холинолитиков, виды реакций и осложнений лекарственной терапии;
- правила заполнения рецептурных бланков.
ПЛАН ПРОВОДИМОГО ЗАНЯТИЯ
|
№ п/п |
Содержимое занятия |
Время |
|
1. |
Организационные мероприятия Подготовка рабочего места и учебной комнаты к занятию, подготовить список отсутствующих. Постановка целей и задач занятия |
5 мин |
|
2. |
Контроль исходного уровня знаний. 1.Строение эфферентной иннервации? Осуществляется из ЦНС по нисходящим проводящим путям, представлены: двигательными нервными волокнами, иннервирующими внутренние органы, железы, сосуды. 2.Классификация средств, влияющих на эфферентную иннервацию? А) средства, влияющие на холинергические синапсы (холинергические средства), Холинорецепторы возбуждаются ацетилхолином: 1. Мускариночувствительные – М-холинорецепторы 2. 2.никотиночувствительные – Н-холинорецепторы Б) средства, влияющие на адренергические синапсы (адренергические средства). 3.М - холиномиметики. Фармакологические эффекты. Препараты? Фармэффекты: М1- холинорецепторы – активация мышечного сплетения ЖКТ, активация потовых желез; М2-холинорецепторы-уменьшение возбудимости СА узла и уменьшение сократимости сердца; М3- холинорецепторы-глаз- радужка сокращение циркулярной мышцы, сосуды-сокращение, ЖКТ-Стенки сокращаются, расслабление сфинктеров, повышение секреции; мочеполовая-сокращение стенок моч пузыря, сфинктеры расслабляются, беременная матка сокращается. Препараты: ацетилхолин, пилокарпин, ацеклидин, карбахолин, прозерин, физостигмин, галантамин, фосфакол. 4.Отравление м - холиномиметиками, первая помощь? Симптомы: диарея, боль в животе, сужение зрачков, повышенное слюноотделение, гипотония, бронхоспазм, нарушения сознания, судороги, кома ! Помащь: Промывание желудка, энтеросорбенты, солевые слабительные, форсированный диурез: гемосорбция, гемодиализ. Антидотная терапия: атропин сульфат 0.1% по 2 мл в/в через каждые 10 мин до уменьшения слюнотечения. 5.Н - холиномиметики. Принцип действия. Показания к применению. Препараты? Принцип действия – передача сигналов в синапсе при помощи ацетилхолина; Фармэффекты: ССС-тахикардия, вазоспазм, гипертензия, ЖКТ рвота, диарея, частое мочеиспускание, стимуляция дыхания, ЦНС-тремор, судороги, кома, растройство зрения и слуха. Показания к применению: облечение отвыкания от курения, при рефлекторной остановке дыхания (при травмах, операциях), шок и коллапс. Никотин, цитизин, анабазин гидрохлорид, пентамин, бензогексоний, пирилен. 6.Антихолинэстеразные вещества. Фармакологические эффекты, показания к применению. Препараты? Обратимо или необратимо блокируют ацетилхолинэстеразу синапсов, вызывая накопление ацетилхолина, усиливая и пролонгируя его действие на М- и Н-холинорецепторы. Усиливают сокращения гладкой мускулатуры глаз, бронхов, ЖКТ, желчных и мочевых путей, матки. Показания: миастения, нарушения мышечного тонуса после травмголовного и спинного мозга, воспаления оболочек головного и спинного мозга, полиомиелит, энцефалит, невриты, атрофии зрительного нерва. Физостигмин, галантамин, прозерин, оксазил, фосфакол, армин, пирофос. 7.Отравление фосфорорганическими веществами, первая помощь? Симптомы: возбуждение, чувство страха, агрессивность, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, миоз, потливость, саливация, рвота, спастические боли в животе, тахикардия, повышение АД, судороги, заторможенность, сопорозное состояние, учащенное мочеиспускание, непроизвольный жидкий стул, параличи, кома. Помощь: промывание желудка водой со слабым р-ром соды, с последующим введением солевого слабительного, очистительные клизмы, форсированный диуез, перитонеальный диализ.Введение в/ капельно атропина0.1% р-ра, купирование судорожного синдрома, восстановление дыхания, гипотензивная терапия, сердечные гликозиды, купирование отёка мозга, купирование отёка лёгких. 8.Холинолитики, механизм действия? Блокируют ацетилхолин М-холиноблокаторы (группа атропина) А) неселективные: атропин, скополамин, платифиллин, метацин Б) селективные (М1 холиноблокаторы): пирензепин (гастроцептин), атровент, солифенацин Н-холиноблокаторы А) ганглиоблокаторы: бензогексоний, пирилен, гигроний, пентамин, пахикарпин гидройодиж Б) миорелаксанты: тубокурарин, панкуроний, дитилин. М-холиноблокаторы природного происхожденя: атропин сульфат, скополамин гидробромид, платифиллин, гидротартрат – алкалоиды белены, красавки, дурмана. Синтетические: метацин, гастроцептин, атровент Механизм – образование комплекса с М-холинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолиом, этим снимая эффекты ацетилхолина. 9 Фармакологические эффекты м - холинолитиков. Расширение зрачка, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Подавление секреторной активности желез внешней секреции: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных, кишечных. Сухость во рту, затруднение дыхания, сухость кожи. Тахикардия. Расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов. Двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, головокружение, нарушение равноывесия. 10.Отравление м - холинолитиками, первая помощь? Симптомы: галлюцинации, судороги, одышка, сухость во рту, афония, повышение t тела до 41 гр, гиперемия кожи, сыпь, фотофобия, задержка мочеиспускания, тахикардия, гипертензия, кома, паралич дыхательного центра. Помощь: прмывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное. Антидот - аминостигмин 0.025 – 0.05 мг в/м, прозерин 0.05%-0.1 мл/год жизни, ИВЛ, симптоматическое лечение. 11.Н - холинолитики, классификация? 12.Ганглиоблокаторы, механизм действия, применение? Блокируя Н-холинорецепторы (вегетативные ганглии), они препятствуют взаимодействию медиатора с рецептором. Применение: ГБ, спазм периферических сосудов, ЯБЖ, спастический колит, спазм артерий сетчатки, отёк мозга и лёгких. 13Миорелаксанты, механизм действия, применение? Блокада Н-холинорецепторов в синапсах прекрашает подачу импульса к скелетным мышцам. Применяют в хирургической практике для расслабления скелетных мышц при операциях, при интубации и переводе на ИВЛ, с их помощью легче вправлять вывихии репозицию костных отломков при переломе, при лечении столбняка, отравлении стрихнином. |
45 мин |
|
3. |
Учебные задания. Выписать в рецептах Атропин Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1ml. D.t.d. N 10 in amp. S. При брадикардии. Выписать аспирин Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5. D.t.d. N 10 in tabl. S. При головной боли. Выписать галантамин. Rp.:Sol. Galantamini 0,25% 1 ml N10 in amp. S.При миастении |
20 мин |
|
4. |
Самостоятельная работа студентов. Тест «Средства, влияющие на афферентную иннервацию» Группа веществ, возбуждающих чувствительные нервные окончания: 1 вяжущие 2 раздражающие * 3 обволакивающие М-холиномиметики повышают: Внутриглазное давление +моторику кишечника +секрецию слюнных желез Механизм действия вяжущих средств: 1.блокада рецепторных образований 2.образование защитного слоя на слизистых оболочках * 3.коагуляция белков поверхностного слоя слизистых оболочек Адсорбирующее средство: 1.танин 2.уголь активированный * 3.раствор аммиака Вызывают расширение артериол: +ацетилхолин Фенилэфрин +азаметоний +гидралазин Уменьшают секрецию слюнных желез: +скополамин Адреналин +атропин Какой вид анестезии послойно пропитывает ткани в области операции: 1.местная 2.Проводниковая 3.Инфильтрационная * Передают в ЦНС информацию о состоянии внутренних органов и характере окружающей среды 1.Афферентные нервы * 2.Эфферентные нервы Применяют при отравлениях: 1.Обволакивающие средства * 2.Вяжущие средства 3 Адсорбирующие средства * Энтеральные пути введения: +сублингвально +внутрь +ректально |
20 мин |
|
5. |
Контроль полученных знаний Какие особенности характерны для специального рецептурного бланка формы №107/У-НП. Заполняется врачом, розовый бланк на выписку наркотического вещества, штамп медорганизации, обязательно № полиса медстрахования, указать № медкарты пациента, на 1 бланке выписывают 1 наименование ЛС, колличество наркотика пишут прописью, заверяется врачом, печатью медорганизации «для рецептов» - ставится руководителем организации с указанием ФИО + личная подпись Средство для лечения глаукомы из группы м - холиномиметических веществ. Пилокарпин (Pilocarpini) 1% - 5.0мл, глазные капли. В конъюктивальный мешок по1-2 капли. Средство для лечения парезов и параличей. Миорелаксант Тизанидин (Tizanidini) 4 мг №30, внутрь по 4 мг 1 раз в 4 дня |
25 мин |
|
6. |
Заключительная часть. Приведение в порядок рабочих мест, проведение уборки кабинета. |
5 мин |
Лекарственные средства, действующие на периферические холинергические процессы.
К эфферентным (центробежным) нервам относятся двигательные (соматические) нервы, иннервирующие скелетные мышцы, и вегетативные нервы, иннервирующие внутренние органы. Центры нервных волокон расположены на различных уровнях ЦНС в головном и спинном мозге. Эфферентные вегетативные нервы прерываются в нервных узлах (ганглиях) и состоят из двух волокон – преганглионарного и постганглионарного. Эфферентные самотические нервы не прерываются, имеют одно волокно. Почти все органы обладают двойной иннервацией, между ними существует явление антагонизма, то есть два вида вегетативной иннервации вызывают в органах и тканях противоположные эффекты. Импульсы из ЦНС проводятся по нервам к исполнительному органу с помощью химических передатчиков медиаторов. Ими могут быть ацетилхолин, норадреналин, м – адреналин, дофамин и другие химические вещества, вырабатываемые в организме. Действие медиаторов происходит в синапсах. В зависимости от медиатора различают холинергические синапсы (медиатор ацетилхолин), адренергические синапсы (медиатор норадреналин), дофаминергические синапсы (медиатор дофамин).
Холинергические средства – это лекарственные вещества, влияющие на передачу возбуждения в холинергических синапсах. Основным медиатором здесь является ацетилхолин. В зависимости от избирательной чувствительности к определенным химическим веществом различают М-холинорецепторы (мускариночувствительные, мускарин-алколоид гриба мухамора) и Н-холинорецепторы (никотиночувствительные, никотин-алколоид табака).
Холинергические средства делятся на следующие группы:
1 М-холиномиметики – (ацеклидин, пилокарпин);
2 Н-холиномиметики – (никотин, цититон, лобелин);
3 М и Н холиномиметики – (ацетилхолин, карбохолин) прямого действия;
4 М и Н холиномиметики (непрямого действия) – прозерин, галантомин, калимин;
5 М-холинолитики - атропин, скополамин, платифилин, метацин);
6 Н-холинолитики:
а) ганглиоблокаторы – гигроний, бензогексоний; ардуан;
б) курареподобные – тубокурарин, дитилин;
7 М и Н холинолитики – циклодал;
- Холиномиметики.
М-холиномиметики (пилокарпин, ацеклидин) стимулируют многочисленные м-холинорецепторы. Они воспроизводят эффект возбуждения всей парасимпатической системы, что проявляется сужением зрачка, спазмом аккомодации, снижением внутриглазного давления, замедлением частоты сокращений сердца, кратковременным снижением артериального давления; спазмом мышц бронхов; усилением перистальтики и секреции желудочно-кишечного тракта, а также секреции потовых, слюнных и слезных желез. М-холиномиметики стимулируют многочисленные М-холинорецепторы. Препараты – пилокарпин, ацеклидин. Пилокарпин гидрохлорид, возбуждая периферические М-холинорецепторы, суживает зрачок, понижает внутриглазное давление, улучшает трофику тканей глаза, повышает тонус гладких мышц кишечника, желчного пузыря, матки, бронхов, усиливает секрецию пищеварительных, бронхиальных и потовых желез. Применяют для лечения глаукомы. Выпускают 1-2% р-р во флаконах по 5 и 10 мл; 1% р-р в тюбиках, капельницах, 2% глазная мазь, пленки глазные.
Ацеклидин (список А) – синтетический препарат, хорошо растворимый в воде. При местном введении вызывают брадикардию, понижают АД, усиливает слюнотечение, бронхоспазм. Раньше его широко применяли при атонии кишечника и мочевого пузыря, матки, а также при глаукоме. Выпускают в ампулах 0,2% раствор по 1мл. Глазные капли 2,3,5% готовят из порошка.
Н-холиномиметики – это цититон, лобелин, никотин рефлекторно возбуждают дыхательный центр, стимулируют веделение адреналина, влияя на мозговой слой надпочечника, из-за чего может повышаться АД.
Цититон – применяют при рефлекторной остановке дыхания (хирургические операции, травмы и др), угнетении дыхания и кровообращения у больных инфекционными заболеваниями, при шоковых и коллаптоидных состояниях. Эффективен при в/в введении в ампулах по 1мл.
Лобелин гидрохлорид – (1% - 1мл в ампулах) – применяют при рефлекторной остановке дыхания, возникающих при вдыхании раздражающих веществ, отравлении угарным газом.
Никотин – как лекарственное вещество не применяют из-за токсичности. Чтобы человек отвык от табакокурения, используют таблетки «Табекс», «Лобесил» и жевательные резинки анабазин, содержащие малые дозы никотина.
М и Н холиномиметики – прямого действия – ацетилхолин, карбохолин в клинической практике не используют из-за многочисленности вызываемых эффектов. Используют их только в эксперементальной фармакологии. М и Н холиномиметики – непрямого действия – тормозят активность ацетилхолинэстеразы – фермента, гидролизирующего медиатор ацетилхолин. Их иначе называют атихолинэстеразными средствами.
Прозерин – применяется при миастении, двигательных расстройствах после травмы, инфекционных заболеваниях головного и спинного мозга, атонии кишечника и мочевого пузыря. Противопоказаны при эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии (таблетки по 15мг, в ампулах 0,05% - 1мл).
Галантамин (список А) – применяют при миастении, двигательных нарушениях возникающих при радикулитах, полиневритах, нарушении мозгового кровообращения, полимиелите, ДЦП и при атонии кишечника и мочевого пузыря (0,1%) – 1мл в ампулах).
Калимин – менее активен чем прозерин, но действует более продолжительно. Форма выпуска: таблетках и др. по 0 ,06; 0,5% - 1 мл в ампулах.
Физостигмин – применяют в глазной практике для снижения внутриглазного давления по 1-2 капли 0,25% раствора 1-6 раз.
К антихолинэстеразным средствам относятся и ФОС, среди которых есть лекарственный препарат (армин, пирофос), инсектициды (хлорофос, карбофос) и боевые отравляющие вещества (табун, зорин, заман). При отравлении этими веществами места попадания ФОС промывает 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. При приеме внутрь промывают желудок, назначают адсорбирующие, слабительные средства, делают сифонные клизмы. Обеспечивают форсированный диурез, очищение крови с помощью гемобсорбции, гемодиализа. Из лекарственных средств используют атропин, а из специфических средств –Дипироксим, изонитразин.
- Холиноблокирующие вещества.
Это лекарственные вещества блокирующие холинорецепторы. Они препятствуют взаимодействию медиатора ацетилхолина с рецепторами и устраняют эффекты возбуждения парасимпатической иннервации.
Атропина сульфат – вызывает расширение зрачков, тахикардию, замедляет двигательную и секреторную активность ЖКТ. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, желчных и мочевых путей, понижает бронхиальную секрецию и потоотдление. Применяют при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, холецистите, спазмах кишечника и мочевых путей, бронхиальной астме, отравлении М-холиномиметиками и антихолинэтеразными веществами. При передозировке – возникают двигательное и психическое возбуждение, судороги, галлюцинации, паралич дыхания. Выпускают в таблетках по 0,5мг, в ампулах 0,1% - 1мл, 1% глазная мазь.
Платифиллин – обладает выраженным спазмолитическим свойством. Менее активен, чем атропин, но лучше переносится больными. Применяют в основном при спазмах гладких мышц органов брюшной полости, бронхиальной астме. Уменьшает спазм кровеносных сосудов, в том числе сосудов головного мозга. Противопоказан при органических заболеваниях почек и печени.
Метацин – по многим эффектам, сильнее атропина, но слабее действует на мышцы глаз. Применяют при почечной, желчной и кишечной коликах, с целью премедикации перед хирургической операцией для уменьшения саливации и секреции бронхиальных желез, а также для уменьшения бронхоспазма и нарушения кровообращения.
Настойки и экстракт красавки снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры ЖКТ и других органов, уменьшают секрецию эндокринных желез. Применяют внутрь с той же целью, что и атропин. Настойка по 5-10 капель на прием. Экстракт красавки назначают в порошках, свечах, микстурах, пилюлях по 0,01 – 0,02 на прием. Входит в состав таблеток бекарбон бесалол, таблетки желудочные, в состав свеч бетиол, анузол.
Скополамин- в отличие от атропина оказывает и седативный эффект, может оказать снотворное действие, вызвать амнезию. Применяется для расширения зрачка с диагностической целью, лечения паркинсонизма, как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях в составе комбинированного препарата «Аэрон»; для премедикации перед хирургической операцией 0,05% раствор в ампулах.
Н-холиноблокаторы. Выделяют две группы:
а) ганглиоблокаторы; б) курареподобные (миорелаксанты)
Ганглиобиокаторы блокируют Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях как симпатических, так и парасимпатических. В результате этого снижается АД, уменьшается потоотделение, учащаются сокращения сердца, понижается моторика кишечника и мочевого пузыря. С терапевтической целью используют ганглиоблокаторы для снижения АД.
Гигроний – препарат которого действия. Применяют в анестезиологии для вызывания управляемой гипотонии. Эффект наступает через 2-3 минуты. Его используют и при гипертонических кризах.
Бензогексоний- препарат средней длительности действия. Используют с той же целью и при спазмах периферических сосудов. Вводят в/в 2,5% -1мл. В таблетках выпускают по 0,1.
Пентамин – применяют при гипертонических кризах, отеке легких и мозга, спазмах периферических сосудов кишечника и желчного пузыря, почечной колике для управляемой гипотонии. Вводят в/в и в/м 5% раствор 1 и 2мл. Курареподобные (миорелаксанты)
Блокируя Н-холинорецепторы, препараты этой группы вызывают понижение тонуса и расслабление скелетной мускулатуры.
Тубокурарин – применяют в анестезиологии для расслабления мускулатуры во время хирургической операции, реже в ортопедии при сопоставлении костных отломков при переломах и вправлении сложных вывихов.
Ардуан – применяют для облегчения интубации трахеи при ингаляционном наркозе или при проведении ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
Внеаудиторная работа
Ситуационные задачи
- В приемное отделение больницы поступил больной в тяжелом состоянии. При осмотре отмечены следующие симптомы: сужение зрачков, сильное слюнотечение, рвота, понос. При обследовании выявлены урежение сердечных сокращений, падение артериального давления. Из анамнеза больного установлено, что он отравился грибами.
- Какой яд вызвал отравление?
- Что можно рекомендовать в качестве противоядия?
- Нужно ли уточнять у больного, страдает ли он глаукомой?
- Проанализируйте случай из практики.
- На посту, где вы работаете, находится больной с гипертонической болезнью III стадии. По назначению врача вы ввели ему бензогексоний. Какова ваша дальнейшая тактика в отношении этого больного?
3.В больницу доставлен больной с жалобами на резкое снижение зрения, боль в глазах, мучительную головную боль. При тщательном обследовании было выявлено повышение внутриглазного давления. Поставлен диагноз: глаукома.
Что вы можете рекомендовать больному в данном случае?
4.В приемный покой доставлен больной, который не соблюдал правил безопасности при работе с инсектицидами. При осмотре: бледность кожных покровов, миоз, потливость, обильное слюнотечение, рвота, боли в области живота, слабый пульс, артериальное давление снижено, угнетение дыхания, сопровождающееся мышечными подергиваниями и судорогами; психомоторное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью, смерть наступает от паралича дыхательного центра.
1.Препаратами какой группы вызвано отравление? 2. Что вы можете рекомендовать в качестве противоядия?
- К вам обратился с жалобами больной, который не переносит езду в автобусе, а ему предстоит длительная поездка в санаторий. Что вы ему порекомендуете в данном случае?
- Больному для лечения язвенной болезни желудка назначен препарат в каплях для приема внутрь. На третий день после лечения больной начал жаловаться на сухость во рту. Часто это средство назначают больным болезнью Паркинсона для уменьшения обильного слюнотечения, которое является одним из симптомов данной болезни.
Какой препарат, и из какой группы был назначен больному?