ПМ. 02 Участие в лечебно- диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Раздел Сестринский уход в педиатрии
Лекция Тема "Сестринский уход при ГСЗ у новорожденных"
группа 31 моз
В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические инфекции
Факторы риска:
- Угнетающие иммунитет:
Хронические очаги инфекции у матери;
Недоношенность, ГБН, родовая травма у ребенка;
Инфицирование высоковирулентными штаммами (особенно госпитальными);
Позднее прикладывание к груди.
- Способствующие инфицированию:
Урогенитальная инфекция у матери во время беременности и в родах;
Раннее отхождение околоплодных вод и длительный безводный период;
Затяжные роды и инфекционные заболевания в послеродовом периоде;
Инвазивные манипуляции при проведении реанимации (катетеризация пупочных и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ, зондовое питание);
Наличие входных ворот инфекции (поражение кожи, слизистых).
- Нарушение ухода и санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Этиология:
- Бактерии:
cтафилококк эпидермальный, золотистый, стрептококки группы В, D
синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиела, энтеробактерии, гемофильная палочка
- Вирусы: простой герпес, цитомегаловирусы, респираторно-синцитиальный
- Грибы: кандида альбиканс и другие.
Источники заражения:
Мать ребенка
Медицинский персонал
Предметы ухода за новорожденными
Механизмы заражения:
Аэрозольный
Контактно-бытовой
Трансплацентарный
Неинфекционные заболевания кожных покровов новорожденных
Потница.
Причина - задержка пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании или недостаточном уходе за кожей ребенка.
Мелкоточечная красная сыпь на туловище, шее и внутренних поверхностях конечностей.
Лечение: устранение причины повышенного потоотделения и дефектов ухода, проведение гигиенических ванн с калием перманганатом.
Опрелости.
Причина - Дефекты ухода: редкое пеленание, нерегулярные гигиенические ванны, подмывание, повторное использование пеленок; экссудативно-катаральный диатез, инфицирование грибковой флорой.
Клиника
- при I степени – умеренное покраснение кожи;
-при II степени – яркая краснота с большими эрозиями;
-при III степени -яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.
Лечение:
Устранение дефектов ухода;
Проведение гигиенических ванн с отварами коры дуба, ромашки, 1% р-ром танина;
Обработка эрозий подсушивающими и дезинфицирующими средствами (0,5% р-ром резорцина, 1,25% р-ром нитрата серебра)
Склерема.
Причина – недоношенность, переохлаждение.
Клиника
- деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки на голени, стопах, над лобком и половых органах, не склонные к генерализации; кожа над очагом напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается, при надавливание остается углубление, медленно исчезающее.
Лечение - хороший уход и согревание ребенка приводят через несколько недель к исчезновению уплотнений.
Склередема.
Причина – недоношенность, переохлаждение.
Клиника
- диффузное уплотнение в области мышц голени и на лице, далее распространяется на туловище, ягодицы и конечности, углубления при надавливании не образуется;
-пораженные участки кажутся атрофированными, лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены, температура понижена, дети вялые, сонливые, плохо берут грудь, общее состояние тяжелое.
Лечение - больного помещают в кувез или обкладывают грелками, применяют теплые ванны; показаны сердечные гликозиды, кортикостероиды, оксигенотерапия.
Локализованные гнойные инфекции
характеризуются наличием местного гнойно-воспалительного очага без признаков генерализации инфекции.
Везикулопустулез - пустулы (гнойники) с серозно-гнойным содержимым. Признаки интоксикации (вялость, беспокойство, повышение t) выражены незначительно при бильных высыпаниях.
Местное лечение: снять пустулы тампоном, смоченном в 96 % спирте, обработать 1% зеленкой, УФО.
Пузырчатка - вялые пузыри с мутным содержимым, лопаясь, образующие эрозии.
Признаки интоксикации выражены незначительно.
Местное лечение: вскрыть пузыри стерильной иглой или ножницами, просушить стерильным ватным тампоном, смазать зеленкой, УФО.
Эксфолиативный дерматит Риттера – большой пузырь с обширными эрозиями.
Признаки интоксикации выражены незначительно при обильных высыпаниях.
Местное лечение такое же, как и при пузырчатке.
Псевдофурункулез - инфильтраты плотные до 1 см, багрово-красные (стадия инфильтрации) с появлением затем размягчения в центре (стадия флюктуации). Признаки интоксикации выражены умеренно.
Местное лечение: в стадии инфильтрации - повязки с мазью Вишневского.
Хирургическое лечение в стадии флюктуации (размягчения).
Флегмона - пятно плотное, багрово-цианотичное, болезненное с тенденцией к
быстрому распространению и некрозу. Выражены симптомы интоксикации.
Лечение хирургическое.
Общее лечение показано при наличии выраженных симптомов интоксикации: антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунная, витаминотерапия.
Омфалит – воспаление пупочной ранки.
- Катаральный (мокнущий пупок) - длительное мокнутие, покрытие грануляциями, серозное отделяемое. Признаков интоксикации нет.
- Гнойный (флегмонозный) омфалит - гнойное отделяемое из пупочной ранки, гиперемия, отечность кожи вокруг пупка, плотные тяжи выше и ниже пупка, увеличение паховых лимфоузлов. Выраженные признаки интоксикации.
- Некротический омфалит - багрово-цианотичная кожа вокруг пупка, некроз с отторжение некротизированной ткани, до выпадения внутренних органов. Признаки интоксикации резко выраженны.
Местное лечение: ежедневная последовательная обработка пупочной ранки: 3% р-ром перекиси водорода, 70% спиртом, 2% р-ром зеленки. При избыточном отделяемом – повязки с гипертоническим р-ром, стафилококковым бактериофагом.
Общее лечение как при сепсисе: антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунная, витаминотерапия.
Мастит (воспаление молочной железы) - отечность, гиперемия, болезненность при пальпации грудных желез, чаще с одной стороны. Выделение гноя из выводных протоков.
Выраженные признаки интоксикации.
Остеомиелит (воспаление костного мозга) - припухлость, болезненность при пальпации и активных движениях в области конечностей и суставов (плечевого, коленного,тазобедренного). Признаки интоксикации выраженные.
Конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз) - отек, гиперемия век и конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз. Светобоязнь. Признаки интоксикации умеренные или отсутствуют.
Лечение при мастите и остеомиелите – хирургическое.
Лечение конъюнктивита местное: промывание антисептическими р-рами (фурацилина, перманганата калия), мазь тетрациклиновая, эритромициновая, альбуцид 20%.
Общее лечение при выраженной интоксикации как при сепсисе: антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунная, витаминотерапия.
Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие недостаточности общего и местного иммунитета организма при наличии очага воспаления, характеризуется постоянным присутствием микробов в крови.
Механизм развития основан на том, что при сепсисе из первичного (входных ворот) или вторичного очага (возникающего метастатическим путем) бактериальной инфекции постоянно или периодически в кровяное русло поступают патогенные микроорганизмы, вызывая тяжелые проявления заболевания.
По входным воротам различают сепсис:
- кожный,
- пупочный,
- легочной,
- кишечный,
- катетеризационный,
- криптогенный (неясной этиологии).
Течение сепсиса:
- молниеносное (1-3 дня),
- острое (4-8 недель),
- затяжное (более 8 недель).
Клиника:
- Предвестники сепсиса:
позднее отпадение пуповинного остатка
вялое заживление пупочной ранки
элементы гнойничковой сыпи
слизистые выделения из носа
- Клинические формы сепсиса:
- Септицемия - характеризуются отсутствием видимых локальных гнойных очагов. Чаще наблюдается у недоношенных детей, течение молниеносное или острое.
- Септикопиемия - характеризуется постоянным развитием новых гнойных очагов.
Чаще наблюдается у доношенных детей, течение волнообразное затяжное.
Клиника:
а) Выраженные симптомы интоксикации:
Гипотермия или лихорадка более 3-х дней,
Симптомы угнетения ЦНС (вялость, гипотония, гипорефлексия), судороги,
Отказ от пищи и питья, упорные срыгивания, неустойчивый стул, резкое падение массы
тела,
Септический «хабитус» (характерный внешний вид),
кожа сухая, бледная с серовато-цианотичным оттенком, снижение эластичности кожи, тургора тканей,
отечный синдром (отек подкожной клетчатки с участками уплотнения (склеремы)),
геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, слизистые),
увеличение печени, селезенки, периферических лимфоузлов,
нарушение функции с-с системы: тахикардия, глухость тонов, гипотония, дыхательной системы: одышка, апноэ
При септикопиемии присоединяются симптомы пораженного органа в области
гнойного метастатического очага (гнойного менингита, остеомиелита, пневмонии, энтероколита и др.).
Диагностика:
Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, анемия)
Посевы крови на стерильность до 2-3 раз
Бактериальное исследование флоры из первичного очага (с определением чувствительности к антибиотикам)
Лечение:
В период разгара:
1.Помещение ребенка в отдельный бокс, асептический уход, обследование матери.
2.Раннее парентеральное питание сцеженным грудным молоком через зонд.
3.Антибактериальная терапия в/в 2-3-мя антибиотиками в течение 7-10 дней в максимальных возрастных дозах:
- стартовая терапия: Цефтриаксон + аминогликозид (Гентамицин, Амикацин);
Карбапенем
- терапия резерва (или после уточнения возбудителя): цефалоспорин 4-го поколения (Цефепим) + резервный аминогликозид (Амикацин); Ванкомицин (монотерапия); защищенные пенициллины амоксиклав, аугментин)+ аминогликозид
4.Дезинтоксикационная терапия (инфузионная): плазма, 5% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин.
5.Иммунотерапия:
- Иммунозаместительная: внутривенные иммуноглобулины (Пентаглобин); при
наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобулина - Цитотект, Неоцитотект); интерферон человеческий лейкоцитарный.
- Рекомбинантные интерфероны («Виферон»).
- Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток («Ликопид»).
- Рекомбинантные цитокины («Ронколейкин»).
- Витаминотерапия гр. С, В, А, Е, биопрепараты.
7.Посиндромная, симптоматическая, местная терапия.
В период реконвалесценции:
Массаж, лечебная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, гигиенические процедуры, общее УФО.
Профилактика сепсиса:
- Антенатальная (наблюдение за беременной с первых 1,5-2 месяцев беременности):
Выявление и лечение острых и хронических заболеваний беременной, осложнений беременности.
Правильная организация питания и режима беременной, достаточное пребывание на
воздухе.
- Постнатальная:
Соблюдение асептики при ведении родов, раннее прикладывание ребенка к груди
Соблюдение гигиенических мероприятий матерью, своевременное выявление и лечение локализованных гнойных инфекций.
Учебник В.Д. Тульчинская «С/уход в педиатрии» 2020, стр 45-59