ПМ.01. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

МДК 01.01 Здоровый человек и его окружение

РАЗДЕЛ 1. Здоровый ребенок.

ЛЕКЦИЯ 7

Тема: Особенности искусственного вскармливания.

План:

1. Принципы искусственного вскармливания.
2. Адаптированные молочные смеси.
3. Критерии выбора адаптированных молочных смесей (АМС)
4. Преимущества и недостатки кисломолочных смесей
5. Последствия искусственного вскармливания
6. Особенности питания недоношенных детей
7. Виды вскармливания недоношенных детей

1. Принципы искусственного вскармливания

Искусственное вскармливание – это вскармливание ребёнка первых месяцев жизни молоком животных или растений (соевое, миндальное) при дефиците грудного молока, составляющем 4/5 и более от суточного рациона.

Принципы искусственного вскармливания:

1. Частота кормлений при назначении адаптированных смесей может быть такая же, как .при .естественном вскармливании, при назначении неадаптированных – количество кормлений уменьшается на 1 и можно с 3-4-х месяцев перейти на 5-ти разовое кормление.
2. Объемы питания при искусственном вскармливании рассчитываются также, как при естественном (объемы зависят не от вида вскармливания, а от возможностей желудочно-кишечного тракта).
3. Прикорм вводится в те же сроки, что и при естественном вскармливании.
4. Повышается потребность в белке при питании неадаптированными смесями до 4-4,5 г/кг, при получении адаптированных смесей количество белка – как при естественном.
5. Калораж повышается на 10% при использовании неадаптированных смесей.
6. Поощряется любая попытка перехода к смешанному и естественному вскармливанию.

2. Адаптированные молочные смеси

Перевод ребенка на искусственное вскармливание является «метаболическим стрессом» и в связи с этим большое внимание врачей должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и даже аппетита.

Основу большинства «заменителе» или смесей составляет коровье молоко, которое значительно отличается от женского молока по своему составу и свойствам. В коровьем молоке существенно выше, чем в женском, содержание белка, кальция, калия, натрия и других минеральных солей. В то же время уровень углеводов, ряда жирных кислот и витаминов, напротив, ниже, чем в женском молоке. Чтобы приблизить состав коровьего молока к составу женского (или иначе «адаптировать» его состав к особенностям незрелого организма ребенка, отсюда и название «адаптированные молочные смеси»), необходимо снизить в коровьем молоке содержание. белка и солей, но повысить уровень углеводов (лактозы), некоторых витаминов и жирных кислот в настоящее время на российском рынке широко представлены разные заменители женского молока, как отечественные, так и импортные. «Заменители» женского молока могут быть сухими или жидкими (готовыми к употреблению), пресными или кислыми.

Молочные смеси делятся на 2 большие группы – адаптированные и неадаптированные, в свою очередь смеси в каждой из этих групп – на: сладкие и кисломолочные.

Адаптированная молочная смесь (АМС) – пищевой продукт в жидкой или порошкообразной форме, изготовленный на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенный для использования качестве заменителя женского молока и максимально приближенный к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным и международным стандартам для адаптированных молочных смесей. Существует современная классификация детских адаптированных молочных смесей (рис. 1). В основном это касается деления смесей в зависимости от возраста детей на «начальные» (от 0 до 6 мес.), «последующие» (от 6 до 12 месяцев) и для детей от 0 до 12 месяцев.

Особое внимание уделяется «начальным» смесям, состав которых максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к женскому молоку. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4-1,6 г/100 мл, а минимальный уровень 1,2 г/100 мл соотношение сывороточных белков и казеина составляет 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. почти все современные смеси содержат таурин, α-лактальбумин, а некоторые – нуклеотиды.

Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводят растительные масла (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового), богатые полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК). Для улучшения эмульгации жиров в состав смесей вводят небольшое количество природных эмульгаторов лецитин, моно- и диглицериды. Почти все смеси содержат L-карнитин, который способствует ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащение смесей ДШIЖК (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов,

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза и мальтодекстрин. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическим действием и способствующие избирательному росту бифидобактерий. Некоторые смеси содержат лактулозу, которая также является пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. в ряд смесей введен селен, обладающий антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора находится в диапазоне 1,5:1 - 2,0:1.

Уровень витаминов в АМС превышает таковой в женском молоке в средней на 15-20%, т.к. их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется витамину Д. Его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять по нормативам 40-50 МБ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин А, β-каротин.

«Последующие» смеси, в отличие от начальный, содержат более высокое количество белка (до 2,1 г/100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным. Продукты для детей этой возрастной группы отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограниченно, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

В ряде сухих пресный смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии. Современные технологии позволяют обеспечить сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

3. Критерии выбора адаптированных молочных смесей (АМС):

1. возраст ребенка;
2. социально-экономические условия семьи;
3. аллергологический анамнез;
4. индивидуальная непереносимость продукта.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту.

В результате всех перечисленных изменений получается достаточно хороший заменитель грудного молока, но необходимо стремиться максимально снизить риск сенсибилизации к чужеродному белку путем использования белковых гидролизатов и обеспечения ребенка неспецифической защитой от кишечных инфекций путем добавления таких веществ, как лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим и т.д.

К числу адаптированных заменителей женского молока относятся отечественные жидкие - «Агу-1» (Лианозовский завод детского питания, Россия), «Бэби Милк» (Лианозовский молочный комбинат, Россия) и сухие смеси – «Микамилк» (Кофранлейт/Росдетспецпродукт, Франция/Россия), а также импортные - «Нан» (Нестле, Швейцария), Нутрилон (Нутриция, Голландия), «Эфамил-Г» (Отделение Мид Джонсон фирмы Бристоль Майер Сквибб), «Пре- ХиПП» и «ХиПП» (ХиПП, Австрия), Хумана-1 – тауринсодержащая смесь для детей с первых дней жизни до 3-6 месяцев, соотношение сывороточный белок/казеин 60:40, не содержит глюкозы, сахарозы и глютена, Хумана-2 – с 3-4 месяцев до 1 года, Хумана-Беби-фит – с 6 до 12 месяцев, без глютена, обогащенная железом, белковый компонент 80:20, хорошее содержание растительных масел, пектины бананов в сочетании с крахмалом повышают вязкость смеси и обладают антидиспепсическим действием, Фрисолак – с 0 до 12 месяцев, имеет хорошее соотношение линолевой и линоленовой кислот, белковый компонент 60:40, кисломолочные смеси – «Галлия» и «Лактофидус» (Данон, Франция).

Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые «казеиновые формулы». Их название обусловлено тем, что они изготовляются на основе сухого коровьего молока, основным белком в котором является казеин, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время по всем остальным компонентам (углеводному, жировому, витаминному, минеральному и др.) эти смеси, так же как и адаптированные, описанные выше, максимально приближены к составу женского молока. К числу «казеиновых» формул относятся такие хорошо известные смеси, как «Симилак» (Аббот Лабораториз, США), «Нестожен» (Нестле, Швейцария) и др.

Наконец, частично адаптированные смеси. Их состав лишь частично приближен к составу женского молока - в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся «Аптамил», «Милумил» (Милупа, Германия). Эти заменители могут использоваться в питании детей первого года жизни, начиная с 2-3 месяцев.

Все современные заменители женского молока и «последующие» смеси относятся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов. Для их использования в питании детей необходимо только смешать строго определенное количество сухого порошка с предварительно вскипяченной теплой (50-60°С) водой и тщательно перемешать, не допуская наличия комков.

4. Преимущества и недостатки кисломолочных смесей

Преимущества кисломолочных смесей:

• улучшают процессы пищеварения;
• имеют частично расщеплённый белок, теряющий свои аллергические свойства;
• содержат свободные аминокислоты;
• продуцируемые бактериями витамины;
• в них частично уничтожается лактоза, которую плохо переносят некоторые дети;
• вытесняют патогенную флору;
• этилового спирта в них не больше, чем в хлебе, соке, грудном молоке; он необходим для процессов обмена, про ходящих в организме.

Недостатки кисломолочных смесей:

• имеют высокое содержание кальция;
• соотношение сывороточного белка к казеину 20:80;
• высокое содержание казеина способствует росту энтерококка;
• при их применении происходит сдвиг КЩС в кислую сторону.

Таким образом, молочные смеси считаются хорошими, если:

• Белок 1,2 - 1,5 г/дл;
• Соотношение сывороточного белка к казеину 60:40;
• В составе есть таурин;
• Жир растительный - 1 %;
• Углеводы – декстринмальтоза;
• Витамины А, Д, Е;
• Осмолярность = 280 мОсм/л.

В настоящее время в диете больных с пищевой аллергией находят широкое применение безмолочные смеси, приготовленные на основе изолятов соевого белка, зарубежного производства: Хумана SL (Германия), Нутрисоя и Фрисосоя (Голландия), Прособи (США), Алсоя (Швеция), а также отечественный продукт – Нутрилак-соя. Белковый компонент указанных продуктов представлен изолятом соевого белка; жировой – сформирован за счет растительных масел; углеводный – представлен декстринмальтозой, оказывающей положительное влияние на микробиоценоз кишечника. Продукты обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с нормами потребности детей раннего возраста. Смеси не содержат молочного белка, лактозы и глютена.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, также как и их сверстники, нуждаются во введении прикорма. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своём составе необходимый набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости про водить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком.

5. Последствия искусственного вскармливания

1. Укорочение средней продолжительности жизни на 10 лет (min);
2. Сенсибилизация 75% детей;
3. Дисбактериоз 100% детей;
4. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта – 45-55%;
5. Развитие раннего склероза (нет активатора ферментов утилизации холестерина);
6. Ранняя гипертоническая болезнь;
7. Ранняя ИБС, инсульты и т.д.;
8. Дети входят в группу риска по онкологии и гемонкологии (лейкоз);
9. Соотношение заболеваний детей на естественном : смешанном : искусственном вскармливании как 1:3:6. В 2-3 раза больше группа ЧБД;
10. Дети «искусственники» склонны к механическому, нетворческому труду, нигилизму и агрессии.

6. Особенности питания недоношенных детей

На педиатрический участок недоношенный ребенок должен поступать со стойко сформированным рефлексом сосания и режимом питания. Обычно это 7 кормлений с 6 часовым ночным перерывом. На 6 разовое кормление переводится по достижению массы тела 3 000 гр.

Самым оптимальным видом вскармливания недоношенного ребенка является грудное. Следует строго следить за количеством всасываемого ребенком молока. Поэтому недоношенный ребенок должен быть обеспечен весами, которые ему должна предоставить поликлиника. В случаях недостаточного всасывания грудного молока требуется докармливание с помощью ложечки. Об этом следует сказать матери и научить ее этому. При этом используется специальные сухие адаптированные смеси для недоношенных. Особенностью этих смесей является более высокое, по сравнению с обычными адаптированными смесями, содержание белка и углеводов, а соответственно и калорийности. Специальные адаптированные смеси для недоношенных следует применять до достижения ими веса 4 кг, а затем переходить на обычные адаптированные смеси.

7. Виды вскармливания недоношенных детей

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800-2000 гр, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и др.) и витаминов (В₂, В₆, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и др.).

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и, в то же время, обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями» или фортификаторами (например, «Пре-Семп», Сэмпер, Швеция, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс, Голландия и др.). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.

Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока. В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами (Пре-НАН, Пре-Нутрилак, Пре-Нутрилон с пребиотиками, Хумана-О-Г А, Фрисо-пре, Энфамил прематуре).

Продукты прикорма назначаются недоношенным детям начиная с 4-5- месячного возраста. Введение прикорма до 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее (с 6 месяцев) назначение продуктов прикорма также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7-8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей.

Согласно материалам ВОЗ, «Схема для уточнения терминов и определений по грудному вскармливанию» (1993 гг) включает следующие основные термины:

• Полное грудное вскармливание:

К полному грудному вскармливанию относят исключительно грудное вскармливание и преимущественно грудное вскармливание. «Исключительно грудное вскармливание» — при котором ребенок ничего не получает в рот, кроме соска матери. В этом случае возможны корректоры питания в форме порошковых лекарственных форм солей или витаминов, даваемых с ложечки в смеси со сцеженным материнским молоком.

• Преимущественно грудное вскармливание:

Помимо молока из груди матери ребенок получает дополнительно небольшое количество воды, чая, соков или докорма из ложечки. Преимущественно грудным называется также вскармливание при нерегулярном использовании молочных смесей (докорма) общим объемом до 100 мл в сутки.

• Частичное грудное или смешанное вскармливание:

При частичном грудном вскармливании ребенок получает грудное молоко из груди матери и регулярные докормы смесями (более 100 мл в сутки). Смешанным называют вскармливание при сохранении более чем одного грудного кормления в день при остальных кормлениях адаптированными молочными смесями.

• Вскармливание из бутылочки:

Вскармливание из бутылочки означает кормление ребенка через соску, чтобы в ней ни было, в том числе и сцеженное молоко, без прикладываний к материнской груди.

• Искусственное вскармливание:

Искусственным называют вскармливание ребенка полностью искусственным питанием.

• Грудное вскармливание с прикормом:

Кормление ребенка грудью и прикармливание его другой едой с момента проявления у него пищевого интереса в 4,5—6 месяцев до момента отлучения от груди.

Физиология грудного вскармливания.

Рефлекс пролактина:

Передняя доля гипофиза вырабатывает гормон, который называется пролактин. Пролактин стимулирует выделение молока клетками молочной железы.

Каждый раз во время сосания ребенком груди происходит стимуляция нервных окончаний соска. Эти нервы посылают сигнал в переднюю долю гипофиза.

Пролактин начинает работать после того, как ребенок пососет грудь, благодаря чему вырабатывается молоко для следующего кормления. Таким образом, процесс сосания ребенком груди заставляет ее вырабатывать молоко. Эти процессы, от стимуляции соска до секреции молока, называются рефлексом секреции молока или рефлексам пролактина.

Гипофиз в ночное время выделяет пролактина больше, чем в дневное, поэтому ночные кормления особенно помогают поддерживать регулярное поступление молока.

Поступление и требование:

Очень важно понять влияние сосания груди на выработку молока. Чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока она производит, и наоборот, чем меньше ребенок сосет, тем меньше молока производит грудь. Если же ребенок перестанет сосать совсем или так и не начнет, молоко в груди перестанет вырабатываться. Если у матери близнецы и она кормит их обоих, в ее груди будет вырабатываться прекрасное молоко, необходимое обоим детям. Это явление называется поступление и требование. В груди вырабатывается столько молока, сколько требует ребенок. Если мать хочет увеличить поступление молока, то лучший способ это сделать — это кормить ребенка грудью дольше и чаще. Она не должна стараться «сохранить» свое молоко — это приведет только к тому, что грудь будет выделять меньше молока. Более долгое и частое кормление приводит к увеличению количества молока.

Дополнительное влияние пролактина:

Пролактин подавляют активность яичников и препятствуют овуляции. Особенно эффективны в этом отношении ночные кормления. Согласно современным наблюдениям, менструации возобновляются раньше у тех женщин, которые не кормят малышей в ночное время. Если женщина прекратила ночные кормления, то через 6 недель у нее наступают регулярные месячные очищения. Таким образом, кормление грудью задерживает возвращение менструации и способности к деторождению.

Рефлекс окситоцина:

Окситоцин, так же как и пролактин, вырабатывается во время сосания ребенком груди за счет стимуляции чувствительных нервов соска. Окситоцин выделяется задней долей гипофиза и поступает к молочной железе через кровь. Окситоцин действует во время сосания ребенком груди и заставляет молоко выделяться именно для этого кормления. Многие женщины в начале кормления начинают чувствовать распирание груди. Это сигнал того, что молоко начинает прибывать.

Этот процесс представляет собой рефлекс выделения молока, или рефлекс окситоцина. Ребенок не может получить достаточное количество молока из груди просто в процессе сосания — в этом ему должен помочь рефлекс выделения молока. Если рефлекс не срабатывает, то ребенок может недополучать молоко.

Помощь и препятствия в проявлении рефлекса окситоцина:

Рефлекс окситоцина более сложен, чем рефлекс пролактина. На него могут оказывать влияние мысли, эмоции и чувства матери. Обычно ее чувства помогают рефлексу, но иногда они и препятствуют его проявлению.

Способствование выделению молока. Если мать с любовью думает о своем ребенке или слышит его плач, ее гипофиз вырабатывает окситоцин. В этом случае она чувствует распирание в груди, и при этом может вытечь немного молока. Ее грудь готова к кормлению голодного ребенка. Чтобы рефлекс окситоцина исправно работал, мать должна хотеть кормить своего ребенка.

Воспрепятствование выделению молока.

Любые из этих эмоций могут мешать матери в проявлении рефлекса выделения молока:

• если она по каким-либо причинам испытывает ощущения беспокойства и страха;
• она испытывает боль — особенно если ей доставляет боль кормление грудью;
• если она находится в замешательстве или смущении;
• если она не хочет кормить своего ребенка грудью;
• если она считает себя неспособной кормить грудью;
• если она хочет поскорее перейти на бутылочное кормление и освободиться от своего ребенка;
• если она считает, что смесь питательнее и удобнее грудного вскармливания;
• если она сомневается в том, что грудное молоко — лучшая пища для ее ребенка.

Таким образом, если женщина испытывает положительные эмоции и уверена, в необходимости грудного вскармливания для ребенка и своей способности кормить грудью, то молоко у нее прибывает и выделяется хорошо. Если же она сомневается в возможности кормить грудью, ее волнения могут остановить процесс выделения молока.

Чтобы помочь матери в выделении молока, ее необходимо поддержать, объяснить ей важность и необходимость грудного вскармливания для ребенка. Для решения этой задачи люди, окружающие кормящую мать, должны быть чуткими и отзывчивыми и поддерживать ее. Эта поддержка заключается в следующем:

• помогайте ей не волноваться;
• успокойте, если она испытывает страхи и сомнения;
• уверяйте ее, что она может кормить грудью;
• убедите ее в необходимости грудного вскармливания для ребенка;
• развейте ее сомнения в пользе грудного вскармливания.

Другие виды воздействия окситоцина:

Окситоцин заставляет матку сокращаться, что способствует выходу плаценты. Кормление грудью сразу же после родов может помочь остановить кровотечение, а кроме того, оно сокращает длительность послеродовых выделений. Недавно родившая мать во время кормления может ощущать маточные сокращения. Боль может быть довольно сильной, но ее следует заверить, что это — нормальное явление, которое скоро пройдет.

Состав грудного молока:

Грудное молоко всегда является лучшей едой для ребенка, даже если женщина больна, беременна, истощена или у нее менструация. Грудное молоко содержит все питательные вещества, необходимые ребенку в первые 6 месяцев жизни, кроме того, оно быстро и легко усваивается. Все виды молока млекопитающих являются чрезвычайно комплексными жидкостями, уникально отвечающими потребностям их детенышей. Грудное молоко содержит:

• наиболее подходящие для ребенка протеин и жиры в необходимом количестве. Зрелое женское молоко имеет самое низкое содержание белка, по сравнению с молоком всех других млекопитающих;
• незаменимые аминокислоты, в том числе цистин, метионин и таурин. Таурин необходим для соединения солей желчи (и, следовательно, усвоения жиров), а также служит нейропередатчиком и ней-ромодулятором при развитии центральной нервной системы;
• полиненасыщенные жирные кислоты, из которых наибольшее значение имеют линолевая и арахидоновая. Содержание этих двух жирных кислот в женском молоке почти в четыре раза выше, чем в коровьем;
• больше лактозы (молочного сахара), чем у большинства других видов животных, которая необходима человеческому детенышу. Лактоза грудного молока, кроме того, способствует поглощению кальция и железа и стимулирует образование кишечных колоний Lactobacillus bifidus (лактоферин и бифидус);
• остаточное для ребенка количество витаминов в наиболее усваиваемой форме. Поэтому ребенок, находящийся на грудном вскармливании, в дополнительных дозах витаминов не нуждается;
• достаточное для ребенка количество железа. В грудном молоке его не очень много, но оно хорошо абсорбируется из кишечника ребенка — до 70%, по сравнению с 30% — в коровьем, и лишь 10% — в заменителях грудного молока. Поэтому у детей, вскармливаемых грудью, не развивается железодефицитная анемия;
• достаточное для ребенка количество воды, даже в жарком и сухом климате;
• необходимое количество солей, кальция и фосфатов. Кальций грудного молока всасывается более эффективно из-за оптимального соотношения кальция к фосфору (2:1), чего не наблюдается ни в коровьем молоке, ни в искусственных смесях;
• специальные ферменты (липазу, лактазу), расщепляющие основные ингредиенты грудного молока. В действительности только человек и горилла из млекопитающих обеспечивают своих детенышей и питанием, и субстратом одновременно, т.е. грудное молоко помогает ребенку само себя переваривать;
• необходимые малышу гормоны (более 15 видов) и другие биоактивные вещества, которые пока невозможно синтезировать искусственно, например факторы роста. Согласно последним научным данным, именно из-за этих составляющих грудное молоко способно до некоторой степени контролировать обмен веществ, ребенка, начиная от тонкостей клеточного деления до его поведения.

Изменения состава грудного молока в процессе лактации:

В процессе лактации происходят изменения многих биологических свойств и состава молока. По степени зрелости грудное молоко делят на молозиво и зрелое молоко. Они отличаются друг от друга по составу и биологическим свойствам.

Молозиво:

В первые несколько дней после родов грудь выделяет молозиво, жидкость желтого цвета, более густую, чем грудное молоко. Молозиво является наиболее ценным питанием новорожденных детей и идеально соответствует их специфическим потребностям. Молозиво содержит мало жидкости, что предохраняет неразвившиеся почки новорожденного от непосильной нагрузки. Малыш пока еще не может справиться с большими объемами жидкости, не испытывая стресса. Молозиво имеет слабительные свойства и помогает ребенку легко избавиться от первородного темного стула — мекония. Молозиво предотвращает также появление у ребенка физиологической желтухи.

Хотя молозиво выделяется в небольших количествах, но этого вполне достаточно для новорожденного первых дней жизни. При небольшом объеме молозиво содержит чрезвычайно много питательных веществ и иммунных факторов. Их плотность в молозиве в несколько раз выше, чем в зрелом молоке.

Молозиво содержит больше антител и белых кровяных телец, чем зрелое молоко. Оно дает ребенку первую иммунную защиту от большинства бактерий и вирусов, с которыми ему придется столкнуться. Уровень защитных факторов молозива настолько высок, что его можно рассматривать не только как продукт питания, но и как лекарство. Молозиво считают первой прививкой, первой вакцинацией ребенка, тонизирующей его иммунную систему. Иммунные факторы молозива помогают пищеварительной системе ребенка приготовиться к процессу питания. Они покрывают незрелую поверхность кишечника, защищая его таким образом от бактерий, вирусов, паразитов и других патогенных факторов. Молозиво, подобно сменяющему его молоку, действует как активатор развития малыша. Оно также богато факторами роста, стимулирующими развитие еще недостаточно развитого кишечника ребенка. Факторы роста подготавливают кишечник ребенка к усвоению и всасыванию молока и предотвращают абсорбцию не переваренного протеина. Кормление ребенка коровьим молоком или чем-нибудь другим до кормления молозивом может повредить детский кишечник и вызвать аллергию. Поэтому введение новорожденному заменителей грудного молока можно расценивать как грубое вмешательство в функционирование его организма.

«Зрелое» молоко:

На протяжении второй-третьей недель после родов увеличивается количество молока и изменяется характер его выделения и состав. Это уже «зрелое» молоко. Оно кажется более жидким, чем коровье молоко, что наводит некоторых матерей па мысль, что их молоко недостаточно жирное.

Однако оно содержит все питательные вещества, необходимые ребенку для роста. Мать необходимо убеждать в том, что «водянистость» ее молока является нормой. Это поможет лучше объяснить матери, что с грудным молоком ребенок получает необходимое ему количество воды даже в самую жаркую погоду.

Раннее и позднее молоко:

На протяжении одного кормления состав грудного молока меняется.

Раннее молоко ребенок высасывает в начале кормления. Это серое и водянистое молоко, богатое протеином, лактозой, витаминами, минералами и водой.

Позднее молоко ребенок получает в конце кормления. Оно белее первой порции, так как содержит больше жиров. Жиры являются наиболее изменчивым компонентом из всех составляющих молока. Наблюдаются суточные колебания жиров с максимумом, регистрируемым обычно поздним утром и непосредственно после полудня, а также колебания и в течение кормлений; у некоторых женщин концентрация жиров в молоке в конце кормления в 4—5 раз выше, чем в начале. Жиры повышают энергосодержание позднего молока и составляют более половины его состава. Считается, что содержание жиров к концу кормления действует как регулятор насыщения.

Для роста и развития ребенка требуется как раннее, так и позднее молоко. Поскольку именно последние стадии, когда снижается объем молока, возможно, обеспечивают значительную долю общей калорийности всего кормления для ребенка, время любого кормления не должно произвольно ограничиваться. Дети способны сами регулировать свое энергетическое потребление механизмами, которые до сих пор еще не ясны. Важно не отрывать медленно сосущего ребенка от груди преждевременно, иначе он недополучит позднего молока.

Преимущества грудного вскармливания:

Материнское молоко по своему качеству превосходит все другие продукты, которые может получить ребенок. Оно содержит идеальное соотношение питательных веществ и противоинфекционных факторов, рассчитанное для каждого ребенок индивидуально.

Защита ребенка от инфекций:

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже страдают поносом и болеют респираторными заболеваниями, а также инфекциями среднего уха. Ребенок, который во время инфекционного заболевания остается на грудном вскармливании, выздоравливает быстрее, чем ребенок, которого перестали кормить грудью. Грудное молоко стерильно и не содержит бактерий, поэтому не может быть причиной болезни ребенка. В нем содержатся антиинфекционные факторы, предотвращающие распространение инфекции. К ним относятся:

живые белые кровяные тельца (лейкоциты), которые убивают вредоносных бактерий;

антитела (иммуноглобулины) многих распространенных инфекций, предохраняющие ребенка от заболеваний, пока его иммунная система не способна вырабатывать собственные антитела. Если в организм матери попадает инфекция, в грудном молоке вскоре появляются специальные антитела, предохраняющие ребенка от этой инфекции;

бифидус-фактор, способствующий росту в кишечнике ребенка специальных бактерий Lactobacillus bifidus, которые не позволяют расти там другим вредным бактериям и предохраняют ребенка от поноса;

лактоферрин, связывающий железо и предотвращающий рост ряда вредных бактерий, которые потребляют железо.

Таким образом, при любом заболевании ребенка, в том числе и во время поноса, грудное молоко дает ему дополнительные защитные факторы, помогающие справиться с заболеванием. Именно поэтому во время недомогания ребенка нельзя прекращать грудное вскармливание. Действие грудного молока предохраняет от болезней и помогает выздоравливать детям также на втором и третьем годах жизни.

Здоровье ребенка:

• Онкологические заболевания. Дети, которые находятся на исключительно грудном вскармливании не менее 6 месяцев, вдвое реже болеют раком в течение первых 15 лет жизни, чем дети, вскармливаемые искусственно.
• Диабет. Дети, вскармливаемые грудью в течение первых 2 месяцев жизни, вдвое реже заболевают диабетом.
• Развитие зубов. Чем дольше ребенка кормят грудью, тем меньше вероятность неправильного формирования прикуса и появления кариеса. При грудном вскармливании до 1,5—2,5 года у детей крайне редко возникают логопедические и стоматологические проблемы.
• Зрение. У детей, находящихся на грудном вскармливании, лучшие показатели по остроте зрения и состоянию глазного дна в 4 месяца и в 3 года.

Формирование связей:

Кормление грудью позволяет матери и ребенку установить друг с другом тесные, интимные отношения. Тесные узы матери и младенца — предпосылка того, что у ребенка впоследствии будут хорошие отношения с другими людьми. Это дает ему возможность нормально развиваться. Если же ребенка кормят из бутылочки, матери легче отдать его для кормления кому-нибудь другому или просто положить бутылочку рядом с ним, чтобы ребенок сосал самостоятельно. Таким образом, ребенок получает меньше любви и поощрения.

Интеллектуальное развитие:

При продолжительном грудном вскармливании дети показывают более высокие результаты при прохождении тестов на интеллектуальное развитие

Здоровье матери:

• Послеродовое кровотечение. Прикладывание ребенка к груди в течение первого часа жизни помогает предотвратить послеродовое кровотечение.
• Восстановление нормальной фигуры. При кормлении грудью более 9 месяцев матери становятся стройными. Они теряют практически все жировые отложения, сформировавшиеся за период беременности.
• Предотвращение новой беременности. Кормление грудью является хорошим средством предотвращения новой беременности. Если мать полноценно кормит грудью, она на 98% защищена от беременности в первые 6 месяцев после рождения ребенка и на 96% — после 6 месяцев и до возвращения менструаций.
• Рак груди. Кормление грудью в течение 3 месяцев на 50% снижает риск возникновения рака груди у женщин предклимактерического возраста.
• Остеопороз. У женщин старше 65 лет риск перелома бедра на 50% меньше, если они в молодости кормили грудью. Кормление грудью каждого ребенка в течение 9 месяцев снижает вероятность перелома на одну четверть.
• Рак яичника. Кормление грудью более 2 месяцев на каждого ребенка уменьшает риск заболевания раком эпителия яичника на 25%.

Выгода и удобства, которые дает кормление грудью:

• Грудное молоко не требует приготовления. Оно всегда готово к употреблению и всегда имеет необходимую температуру.
• Грудное молоко достается бесплатно — его не нужно покупать.
• Грудное молоко предназначено только ребенку. Его не нужно делить на других членов семьи или гостей.

1. Режим кормления новорожденных.

Режим кормления новорожденных.

Очень важно отсутствие докармливания и допаивания ребенка в первые дни после рождения. Введение любых жидкостей и молочных смесей исключает или сокращает возможность получения молозива и травмирует организм новорожденного ребенка.

Докармливание новорожденного в первые дни жизни возможно только в случае, если малыш появился на свет путем кесарева сечения и у матери нарушен процесс выработки молока.

Основной режим кормления новорожденных, находящихся на грудном вскармливании - кормление по требованию.

Кормлением по требованию ребенка называют частые и продолжительные кормления ребенка по первому признаку беспокойства, предваряющего плач малыша.

Частота кормлений:

Частоту кормлений должен регулировать ребенок. Любое беспокойство, плач или поисковое поведение ребенка, когда он вертит головой и ловит ртом находящиеся поблизости предметы, являются выражением требования приложиться к груди. Малыша первых месяцев жизни необходимо прикладывать к груди по любому поводу, предоставив ему возможность сосать грудь, когда он хочет и сколько хочет. Это необходимо не только для насыщения ребенка, но и для его психоэмоционального комфорта. Для психологического комфорта малыш может прикладываться к груди до 4 раз в час. В общей сложности у малыша первых месяцев жизни в течение суток бывает 12—20 кормлений.

Мать должна сама предлагать ребенку грудь по любому поводу. Ее должно беспокоить, если ребенок долго не прикладывался к груди.

Продолжительность кормления:

Если ребенок насытился, он прекращает сосать и сам отпускает грудь. Он либо сыт, либо готов сосать другую грудь.

Нет нужды прерывать кормление через определенный промежуток времени или отнимать у ребенка грудь. Разные дети остаются у груди разное по продолжительности время. Большинство из них насыщается за 20—40 минут, а некоторые малыши могут сосать 1 час и более. Продолжительность сосания определяется чувством насыщения ребенка. Последние исследования показали, что «ленивые сосуны» съедают столько же молока, сколько и «активные». Если у «ленивого сосуна» преждевременно забрать грудь, он не получит то количество позднего молока, которое необходимо ему для нормального роста. Поэтому мать должна предоставить ребенку возможность самому решать, когда прекращать кормление.

Особенно ценны моменты, когда ребенок спит у груди и медленно посасывает ее — именно в это время он полноценно насыщается. Мать должно беспокоить, если малыш сосет всего 5-10 минут и не изъявляет желания спать под грудью.

Режим кормления при смешанном и искусственном вскармливании – так же свободный (по требованию).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Для ребёнка противопоказанием к грудному вскармливанию может стать невозможность сосания груди:

• гемолитическая болезнь ребенка
• тяжелые нарушения мозгового кровообращения
• внутричерепные кровоизлияния
• глубокая недоношенность
• тяжелые формы дыхательной недостаточности

Для матери противопоказанием к кормлению может стать:

• приём некоторых медикаментов
• ВИЧ-инфекция
• заболевания почек с почечной недостаточностью
• врожденные и приобретенные пороки сердца
• тяжелые формы болезней крови
• тяжелая эндокринная патология (тиреотоксикоз)
• острые психические заболевания
• онкологические заболевания

1. Прикорм, блюда и продукты прикорма, сроки введения, правила введения.

Прикорм — это введение новых видов пищи, постепенно заменяющее грудное молоко или адаптированные смеси.

Прикорм начинают давать с небольших количеств, по 1 — 2 чайные ложки, перед кормлением грудью или смесью, постепенно, день за днем увеличивая объем порции прикорма, заменяют им одно из кормлений грудью или смесью.

Обычно на введение прикорма уходит 3—4 недели. Каждый новый вид прикорма начинают вводить только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему. Не начинают вводить прикорм, если ребенок болен, после вакцинации, находиться в дороге, при изменениях привычной обстановки до момента восстановления обычных условий и выздоровления ребенка.

Блюда прикорма должны быть гомогенными, иногда попадание даже небольших комочков в пище может затруднять ее проглатывание или провоцировать рвоту. К более густой и плотной пище переходят очень постепенно.

Дается прикорм с ложечки.

В качестве первого прикорма в 6 месяца лучше всего вводить овощное пюре, причем начинают с одного вида овощей (картофель, кабачки), постепенно расширяя ассортимент (цветная капуста, белокочанная капуста, брокколи, тыква, морковь, свекла, томаты, сладкий перец, зеленый горошек), затем переходят к смеси овощей.

Через 3—4 недели (5 месяцев) после введения первого прикорма вводят второй — злаковый. С этой целью лучше всего использовать сухие растворимые каши, которые готовят, смешивая сухой порошок с теплой кипяченой водой, следуя прилагаемой к продукту инструкции. У таких каш состав гарантированный, они обогащены витаминами, минералами (как правило, кальцием и железом). В каши добавляют 3—5 г сливочного масла. Из злаков предпочтительнее рис, гречневая и кукурузная мука. Манная крупа содержит много глютена — белка растительного происхождения, который может вызвать аллергию, нарушить пищеварение (глютеновая энтеропатия).

Меньше глютена содержится в овсе, ячмене, они менее аллергенны.

После каши можно давать сок или фруктовое пюре.

Творог рекомендуется начинать вводить в рацион с 5—6 месяцев, так как потребность в белках до этого времени полностью удовлетворяется грудным молоком. Назначение творога врач делает, исходя из оценки достаточности белка в рационе, а также обращая внимание на степень развития систем и органов ребенка, так как более раннее введение творога при незрелости почек может привести к нарушениям в обмене веществ.

Начинают давать творог с половины чайной ложки (его можно развести грудным молоком), увеличивая к году количество до 50 г.

С 6—6,5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток (белок детям до года не дают из-за его высокой аллергенности): также постепенно, начиная с 1/2 желтка, добавляя его в пюре или кашу.

Мясо (индейка, кролик, позднее – говядина, говяжья печень и язык) рекомендуют вводить с 7 месяцев в виде мясного пюре, начиная с 5—10 г и к 8 месяцам увеличивая дозу до 50 г, затем можно переходить на фрикадельки, сваренные на пару или в бульоне, а с 10—12 месяцев — на паровые котлеты.

С 7,5—8 месяцев в качестве третьего прикорма ребенку можно давать кефир и другие кисломолочные смеси.

С 8—10 месяцев ребенку во время еды дают в руку сухарик белого хлеба или печенье (несдобное, типа крекера).

С 8—9 месяцев в питание ребенка можно вводить рыбу — ее дают 1—2 раза в неделю вместо мяса.

Можно использовать пюре из разных видов мяса и рыбы, а также пюре из субпродуктов (печени) заводского приготовления (для детского питания, соблюдая рекомендации по срокам их введения).

Специи и вкусовые добавки в детском питании нежелательны. Вкусовые рецепторы языка ребенка более чувствительны, дети получают удовольствие от вкуса пищи, которая кажется взрослым пресной.

Таким образом, разнообразие блюд обеспечивает сбалансированное поступление жизненно важных нутриентов, снижает риск возникновения дефицитных состояний. Помимо этого, сочетание разных пищевых групп продуктов (молочных, злаковых, овощей, фруктов, мяса, рыбы, птицы, яиц) позволяет ребенку знакомиться с новыми запахами, вкусом, консистенцией пищи. Все это уменьшает монотонность питания и формирует оптимальный пищевой стереотип.