Щербатова Татьяна Васильевна

Тема: Мочевыводящие пути. Физиология органов мочевыведения.

Студент должен знать: 1. Строение мочевыводящих путей: мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

Строение мочевыводящих путей: мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

К мочевыводящим путям относятся мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

Мочеточники — парный орган, выполняющий функцию выведения мочи из почки в мочевой пузырь. Имеет форму трубки диаметром 6—8 мм, длиной 30—35 см. В нем различают брюшную, тазовую и внутристеночную части.

Брюшная часть лежит забрюшинно, идет по средней поверхности большой поясничной мышцы к малому тазу Правый мочеточник берет начало от уровня нисходящей части 12перстной кишки, а левый — от 12перстно-тощего изгиба.

Тазовая часть мочеточника начинается от пограничной линии таза, идет вперед, медиально вниз до дна мочевого пузыря.

В полости малого таза каждый мочеточник находится спереди от внутренней подвздошной артерии. У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яичника, затем мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки и располагается между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем. У мужчин тазовая часть находится снаружи от семявыносящего протока, затем пересекает его и входит в мочевой пузырь. Просвет мочеточника в тазовой части несколько сужен.

Конечный отдел (длина 1,5—2,0 мм) тазовой части мочеточника проходит в косом направлении в стенке мочевого пузыря и называется внутристеночной частью.

Мочеточник имеет три расширения: поясничное, тазовое и перед входом в мочевой пузырь и три сужения: в месте перехода из почечной лоханки, при переходе брюшной части в тазовую и перед впадением в мочевой пузырь.

Стенка мочеточника состоит из трех оболо

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек. Внутренняя слизистая оболочка выстлана переходным эпителием и имеет глубокие продольные складки. Средняя мышечная оболочка состоит из внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев в верхней части, а в нижней — из внутреннего и наружного продольного и среднего кругового слоев. Снаружи мочеточник покрыт адвентициальной оболочкой. Такое строение мочеточника обеспечивает беспрепятственное прохождение мочи из почки до мочевого пузыря.

Сосуды и нервы мочеточника. Кровеносные сосуды мочеточника происходят из нескольких источников. К верхней части мочеточника подходят мочеточниковые ветви из почечной, яичниковой артерии. Средняя часть мочеточника кровоснабжается мочеточниковыми ветвями из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные л/у. Нервы мочеточника берут начало от почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется из блуждающего нерва (через почечное сплетение), а нижней части—из тазовых внутренностных нервов.

Мочевой пузырь.

Мочевой пузырь – непарный полый орган, в котором накапливается моча – 250-500 мл; располагается на дне малого таза. Форма и размеры зависят от степени наполнения мочой.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно, шейку.

В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка — остаток зародышевого мочевого протока. Верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря. Тело пузыря переходит в дно пузыря. Нижняя часть мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал. Эта часть получила название шейки пузыря. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

Строение стенки мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и соединительнотканной (адвентиции), а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. Слизистая оболочка выстлана переходным эпителием и образует множество складок. В наполненном мочой пузыре стенки растянутые, тонкие – 2-3 мм, а после опорожнения толщина их – 12-15 мм.

В передней части дна пузыря – 3 отверстия: 2 отверстия мочеточников и внутреннее отверстие уретры. Между ними – мочепузырный треугольник, в котором слизистая оболочка плотно срастается с мышечной оболочкой.

Мышечная оболочка состоит из наружного, продольного, среднего циркулярного и внутреннего косопродольного слоёв гладких мышечных пучков, тесно связанных между собой, образующих лобково-пузырную мышцу, у мужчин – прямокишечно-пузырную и у женщин – пузырно-влагалищную мышцу. Сокращаясь, мышечная оболочка выталкивает мочу наружу через уретру.

Снаружи мочевой пузырь покрыт соединительнотканной оболочкой, а сверху и частично с боков – брюшиной.

Топография мочевого пузыря.  Спереди пузыря – лобковый симфиз, сзади него у мужчин – семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков и прямая кишка, у женщин – матка и верхняя часть влагалища. Нижней поверхностью пузырь у мужчин прилегает к предстательной железе, а у женщин – к тазовому дну.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувствительную—из крестцового сплетения (из половых нервов).

Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра) – мягкая эластичная трубка – 16-20 см. Начинается от внутреннего отверстия мочевого пузыря, прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена, доходит до наружного отверстия мочеиспускательного канала, расположенного на головке полового члена.

Делится на внутристеночную (препростатическую) часть, предстательную – 3 см, перепончатую и губчатую, проходящую внутри губчатого тела полового члена.

 На её задней стенке предстательного отдела расположено продольное возвышение – гребень мочеиспускательного канала. Выступающая часть гребня называется семенным холмиком или семенным бугорком, на верхушке которого находится углубление – предстательная маточка. По сторонам от неё открываются устья семявыбрасывающих протоков, а также отверстия выводных протоков предстательной железы.

Перепончатая часть, начинается от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена, длина её – 1.5 см. В том месте, где перепончатая часть проходит через мочеполовую диафрагму, канал окружен поперечнополосатыми мышечными волокнами, образующие сфинктер мочеиспускательного канала.

Губчатая часть – самая длинная – 15 см уретры, проходит внутри губчатого тела полового члена.

В слизистой оболочке предстательной и перепончатой частей мужского мочеиспускательного канала выстлана многорядным цилиндрическим эпителием, губчатой част – однослойным цилиндрическим, а в области головки полового члена – многослойным плоским эпителием.

Топографически мужской мочеиспускательный канал подразделяют с точки зрения подвижности — на фиксированную и подвижную. Границей между последними является место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена.

Женский мочеиспускательный канал (женская уретра) шире мужского и значительно короче; представляет собой трубку длиной – 3.0-3.5 см, шириной – 8-12 мм, открывающуюся в преддверие влагалища. Функция – выделение мочи.

При прохождении через мочеполовую диафрагму имеется наружный сфинктер мочеиспускательного канала, который подчиняется сознанию человека (произвольный). Внутренний (непроизвольный) сфинктер расположен вокруг внутреннего отверстия уретры и образован круговым мышечным слоем.

В стенке канала различают слизистую и мышечную оболочки.

 Слизистая оболочка женской уретры на поверхности имеет продольные складки и углубления- лакуны уретры, а в толще слизистой оболочки – железы мочеиспускательного канала. Особенно развита складка на задней стенке уретры.

Мышечная оболочка состоит из внутренних продольных и наружных круговых слоёв. Круговой слой охватывает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, образуя непроизвольный сфинктер. В нижней части канал окружен пучками мышечных волокон, образующих произвольный сфинктер.

Физиология органов мочевыведения.

 Механизм образования мочи

Процесс образования и выделения мочи называется диурез.

Диурез протекает в три фазы: фильтрация, реабсорбция и секреция. Фильтрация протекает в сосудистом клубочке почечного тельца. Кровь сюда поступает по приносящей артериоле. Гидростатическое давление в сосудистом клубочке достаточно высокое – до 70 мм.рт.ст. В просвете капсулы Боумена – Шумлянского оно составляет лишь 30 мм.рт.ст. Внутренняя стенка капсулы плотно срастается с капиллярами клубочка, тем самым формируя своеобразную мембрану между просветом капилляра и капсулы. В тоже время между клетками, образующими ее, остаются небольшие пространства. Возникает подобие мельчайшей решетки (сита). При этом артериальная кровь протекает через капилляры клубочка довольно медленно, что максимально способствует переходу ее компонентов в просвет капсулы. Совокупность разности давлений, медленный ток крови и особенность строения стенок капсулы и клубочка создают благоприятные условия для фильтрации плазмы крови. Отфильтрованная жидкость поступает в просвет капсулы и называется первичной мочой. За сутки ее образуется 130 – 200 л. Первичная моча отличается от плазмы крови только отсутствием в ней белка. Реабсорбция протекает в почечных канальцах. Канальцевая реабсорбция представляет собой обратное всасывание из первичной мочи в кровь воды, глюкозы, солей и небольшого количества мочевины. В результате этого процесса образуется вторичная или конечная моча, которая по составу резко отличается от первичной. В ней нет глюкозы, аминокислот, некоторых солей и резко повышена концентрация мочевины. За сутки образуется 1,5 л конечной мочи. Обратное всасывание может происходить активно или пассивно. Активная реабсорбция осуществляется благодаря деятельности эпителия почечных канальцев при участии специальных ферментных систем с затратой энергии. Активно реабсорбируются глюкоза, аминокислоты, фосфаты, соли натрия. Эти вещества полностью всасываются и в конечной моче отсутствуют. Пассивная реабсорбция происходит без затраты энергии за счет диффузии и осмоса. За счет пассивной реабсорбции осуществляется обратное всасывание воды, хлоридов, мочевины. Удаляемые вещества проходят через стенку канальцев только тогда, когда концентрация их в просвете достигает определенной пороговой величины. Так удаляются вещества, подлежащие выведению из организма, например, мочевина. Обратное всасывание веществ из мочи в кровь в различных частях нефрона неодинаково. Так, в проксимальном канальце всасываются глюкоза, частично ионы натрия и калия, а в дистальном - хлорид натрия, калия и другие вещества. На протяжении всего канальца всасывается вода, причем в дистальном канальце в два раза больше, чем в проксимальном. Особое место в механизме реабсорбции воды и ионов натрия занимает петля Генле за счет так называемой поворотно – противоточной системы. Петля Генле имеет два колена: нисходящее и восходящее. Эпителий нисходящего колена пропускает воду, а эпителий восходящего колена не проницаем для воды, но способен активно всасывать ионы натрия. Проходя через нисходящее колено, моча отдает воду, сгущается, становится более концентрированной. В проксимальных извитых канальцах и петли Генле, обратное всасывание ионов натрия и калия не зависит от их концентрации. А в дистальных извитых канальцах обратное всасывание ионов натрия и калия зависит от их уровня в крови. Следовательно, дистальные извитые канальцы регулируют и поддерживают постоянство концентрации ионов натрия и калия в организме. Секреция тоже осуществляется в канальцах, при участии специальных ферментных систем. Секреция – это активный транспорт эпителиальными клетками некоторых веществ из крови в просвет канальца. Таким образом, могут удаляться многие ксенобиотики (красители, антибиотики и другие лекарства), органические кислоты и основания, аммиак, ионы калия, водорода.

Регуляция мочеобразования

Количество образуемой мочи, и ее состав отличаются непостоянством и зависит от времени суток, внешней температуры, количества выпитой воды и состава пищи, от уровня потоотделения, мышечной работы и других условий. Мочеобразование зависит, прежде всего, от уровня артериального давления. На него также влияет степень кровоснабжения почек и величина просвета кровеносных сосудов.

Сужение капилляров почек и падение артериального давления уменьшают диурез, а расширение капилляров и повышение артериального давления увеличивают диурез. Интенсивность мочеобразования колеблется в течение суток: днем оно в 3 – 4 раза больше, чем ночью. Моча, образовавшаяся ночью, более темная и концентрированная. При длительной физической нагрузке мочевыделение снижается из – за усиленного потоотделения. При увеличении внешней температуры, количество мочи уменьшается, она становится более концентрированной. Прием большого количества воды увеличивает диурез.

Кратковременная и интенсивная мышечная работа также увеличивает мочеобразование. Регуляция функций почек осуществляется нервным и гуморальным механизмами. Нервная регуляция происходит за счет вегетативной нервной системы. Под влиянием симпатических нервов возникает сужение сосудов и диурез уменьшается. Парасимпатические нервы, расширяют сосуды и диурез увеличивается. При болях рефлекторно уменьшается диурез вплоть до полного его прекращения. Это связано с влиянием симпатической нервной системы и увеличения секреции вазопрессина.

Гуморальная регуляция происходит благодаря гормонам. Антидиуретический гормон (вазопрессин) усиливает реабсорбцию воды и уменьшает диурез. Под влиянием гормона коры надпочечников – альдостерона, увеличивается реабсорбция ионов натрия и воды, усиливается секреция ионов калия. Гормон мозгового слоя надпочечников – адреналин, вызывает уменьшение мочеобразования. Увеличение количества мочи за сутки называется полиурия. Снижение мочеобразования менее 500 – 600 мл в сутки называют олигоурия. Полное прекращение выделения мочи называется анурия.

Механизм мочеиспускания

Мочевой пузырь заполняется мочой до определенных пределов без изменения внутрипузырного давления. При дальнейшем накоплении мочи давление в нем начинает расти и когда оно достигает 15 – 16 см вод. ст., возникает раздражение механорецепторов мочевого пузыря. По афферентным путям нервные импульсы направляются в спинной мозг, где на уровне II – IV крестцовых сегментов расположен центр мочеиспускания. От центра нервные импульсы по эфферентным путям направляются к мышцам мочевого пузыря и внутреннему сфинктеру. Происходит рефлекторное сокращение мышечной стенки мочевого пузыря и расслабление сфинктера. Одновременно от центра мочеиспускания возбуждение передается в кору лобных долей головного мозга, где возникает ощущение позыва к мочеиспусканию. Импульсы от коры головного мозга через спинной мозг поступают к наружному сфинктеру, и наступает акт мочеиспускания. Корковый контроль проявляется в задержке, усилении или даже произвольном вызывании мочеиспускания.

У детей раннего возраста корковый контроль задержки мочеиспускания отсутствует. Он вырабатывается постепенно с возрастом, также ночное недержание мочи (энурез) свидетельствуют о поражении нервной системы и требуют специального обследования и лечения.

При патологии органов мочевыделения возможно образование камней в почках, развитие воспалительных заболеваний и последующее развитие почечной недостаточности.

Критерии оценки процесса выделения:

• состояние кожи и слизистых оболочек;
• потоотделение и состав пота;

- мочевыделение и состав мочи;

• дефекация и состав кала;

Выделение – это освобождение от экскретов, избытка воды, солей, чужеродных веществ, поступающих с пищей.

Органы, которые выделяют экскреты, называются экскреторными.

Почки - с мочой выделяются продукты метаболизма: мочевина, аммиак, чужеродные и ядовитые вещества, поступающие из внешней среды, избыток воды и солей.

Лёгкие – выводят из организма СО2, Н2О в виде паров, летучие вещества (пары эфира и хлороформа при наркозе, пары алкоголя).

Железы ЖКТ – выделяют соли тяжёлых металлов, немного Н2О, желчные кислоты, пигменты, холестерин, избытки гормонов, непереваренные остатки пищи в виде каловых масс.

Потовые железы – выделяют с потом избыток Н2О, солей, мочевину, мочевую кислоту, креатинин и другие экскреты.

Печень – с желчью из организма выводятся билирубин, желчные кислоты, соли тяжелых металлов, ионы кальция, фосфора, лекарственные и токсические вещества.

Сальные железы – выделяют кожное сало, в состав которого входят жирные кислоты, холестерин, глицерин, продукты обмена гормонов. Они не играют большой роли в процессе выделения.

Изучение клинических анализов мочи.

Анализ мочи здорового человека и при патологиях

Медицинскому работнику среднего звена следует оценивать состав мочи и уметь отличать нормальную мочу от патологической.

Нормальная моча:

1. Количество в сутки – 1 – 1,5 л
2. Цвет – соломенно – желтый
3. Прозрачность – полная
4. Относительная плотность – 1,010 – 1,025
5. РН – 5 – 7 (зависит от питания)
6. Количество выделяемых плотных веществ в сутки составляет 60 г. Из них органических – 35 – 45 г, в том числе мочевины 25 – 30 г, креатинина – 1,5 г, мочевой кислоты – 0,7 г. Неорганических веществ в сутки 15 – 25 г, в том числе хлорида натрия – 10 – 15 г, калия – 3,3 г, сульфатов – 2,5 г. 7. Белок – отсутствует
7. Глюкоза – отсутствует (может быть при избыточном употреблении сахара, при стрессовых ситуациях)
8. Билирубин – не обнаруживается. В норме в моче содержится пигмент уробилин, придающий желтоватый цвет моче.
9. Лейкоциты – могут быть единичны 1 – 2 в поле зрения
10. Эритроциты – не обнаруживаются
11. Цилиндры – отсутствуют (могут быть гиалиновые, единичные)
12. Слизь – не содержится.

В условиях патологии в моче обнаруживаются вещества:

белки – протеинурия, это свидетельствует о заболевании почек.

глюкоза – глюкозурия, например при сахарном диабете.

увеличение билирубина – билирубинурия, его появление характерно для заболеваний печени и желчевыводящих путей.

лейкоциты от 5 – 6 до 50 в поле зрения – лейкопения

выделение с мочой большого количества лейкоцитов (60 – 100 в поле зрения) – пиурия, это признаки воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей.

эритроциты – гематурия

появление цилиндров (белковых фракций в осадке) – цилиндурия

увеличение бактерий – бактериурия

Исследование мочи в настоящее время проводят экспресс методами: цвет и прозрачность – визуально; удельный вес – урометром; РН, азот (белок мочевины и др.), сахар, эритроциты и гемоглобин – специальными диагностическими полосками.