ПМ.01. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

МДК 01.01 Здоровый человек и его окружение

РАЗДЕЛ 1. Здоровый ребенок.

ЛЕКЦИЯ 8

Тема: Грудной ребенок и вскармливание. Сестринский  уход за ребенком грудного возраста.

План:

1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения детей грудного возраста.
2. Алгоритм выбора смеси.

3. Сестринский уход за ребенком грудного возраста.
4. Сестринский уход при физическом воспитании и закаливании детей грудного возраста.
5. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения детей грудного возраста.

К моменту рождения пищеварительный тракт ребенка является одной из наиболее зрелых систем организма, но адаптирован к питанию исключительно грудным молоком.

В первые 3 мес. жизни ребенка:

- Слюна вязкая и вырабатывается в небольшом количестве, необходимом для герметизации полости рта при сосании;

• полость рта небольших размеров. Жевательные мышцы хорошо развиты. Язык короткий, широкий и толстый, при закрытой ротовой полости он соприкасается с щеками и твердым небом, губы и щеки с достаточно развитой мускулатурой. В толще щек расположены жировые комочки (тельца Биша), способствующие созданию отрицательного давления в полости рта. На деснах имеются валикообразные утолщения, а на слизистой губ – поперечная исчерченность или складки, способствующие акту сосания;
• желудок находится в состоянии физиологического гипертонуса, имеет небольшой объем, не должен и не может служить резервуаром и органом перемешивания пищи;

Кардиальный отдел желудка развит слабо, а пилорический — хорошо (феномен «открытой бутылки»), что создает предпосылки к возникновению срыгивания в случаях перекорма и заглатывания ребенком воздуха;

Кислотообразование в желудке находится на низком уровне. Сразу после рождения происходит кратковременное «закисление» (в основном за счет молочной кислоты) желудка;

• поджелудочная железа: функциональные возможности ограничены. Липолитическая активность пищеварительных соков обеспечивает липолиз жира грудного молока благодаря участию в пищеварении липазы желудочного сока и, что особенно важно, липазы женского молока;
• печень: правая доля по правой среднеключичной линии выступает из-под края реберной дуги на 2 см, выделение желчных кислот составляет лишь 50% от уровня взрослых, однако печень детей первых трех месяцев жизни обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых;

— тонкая кишка относительно роста длиннее (на 1/3), чем у взрослых, и имеет наиболее высокую в сравнении с другими отделами пищеварительного тракта степень зрелости;

Активность лактазы максимальна — в 10 раз выше, чем у взрослых.

Наряду с полостным, мембранным и симбиотическим (бактериальным) пищеварением у ребенка первых месяцев жизни важную роль играет пиноцитоз. Пиноцитоз (от грег. ріпо — пить, поглощать, cytus — клетка) является одновременно формой внутриклеточного (вакуольного) пищеварения и везикулярного всасывания, характерной именно для неонатального периода. Пиноцитоз обеспечивает всасывание через кишечную стенку в нерасщепленном виде непосредственно в кровь белков грудного молока (лактоальбумина и лактоглобулина), а также иммуноглобулинов. При естественном вскармливании это оптимизирует белковый обмен и поддерживает уровень пассивного иммунитета. При искусственном вскармливании пиноцитоз неизмененных белков коровьего молока и пептидов может стать причиной сенсибилизации (аллергии) к ним;

— толстая кишка: после рождения происходит заселение пищеварительного тракта микрофлорой. В становлении микробного пейзажа, в преодолении транзиторного дисбиоценоза исключительно важную роль выполняет раннее прикладывание новорожденного к груди;

— микрофлора у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, представлена преимущественно бифидобактериями и бифидобактероидами. На долю сопутствующей (кишечная палочка, лакто-бактерии, ацидофильные палочки и энтерококки) и остаточной флоры (стафилококк, протей) приходится не более 1—4%. Нормальный биоценоз и барьерная функция кишечника поддерживается только благодаря иммуноглобулинам, лизоциму и ряду других защитных факторов материнского молока. В случае перевода ребенка на искусственное и смешанное вскармливание увеличивается представительство кишечной палочки и энтерококков, количество бифидобактерий уменьшается.

С 4—5 месяцев дo 1 года:

— слюноотделение становится обильным, достигая к 1-му году 150 мл/сут. Слюна приобретает способность ослизнения пищи и пенообразования, возрастает ее бактерицидность;

— желудок: сохраняется физиологический гипертонус, объем постепенно увеличивается, после введения прикормов кислотность желудочного сока возрастает;

— печень относительно велика (край правой доли печени по среднеключичной линии выступает на 1—2 см ниже реберной дуги). Выделение желчных кислот невелико, что при искусственном вскармливании создает предпосылки к развитию стеатореи (жирный кал);

— кишечник: сохраняется преимущественно тонкокишечный тип пищеварения, но пиноцитоз прекращается, барьерная функция кишечной стенки возрастает;

— микрофлора кишки с введением прикорма меняется — увеличивается представительство кишечной палочки — 300-600 млн/г, в том числе возможно появление (до 10%) ее дефектных форм, титр бифидобактерий снижается, кокки составляют до 25% всей микрофлоры.

Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание способствует сенсибилизации (аллергизации), а также форсирует темпы созревания пищеварительного тракта ребенка. При этом происходит пролиферация в слизистой оболочке антрального отдела желудка G-клеток, продуцирующих гастрин, и Eсl-клеток, вырабатывающих гистамин.

Гистамин – это тканевой гормон, играющий важную роль в воспалении.

Это один из факторов, создающих в перспективе предпосылки к формированию интрагастральной гиперацидности (повышенной кислотности) и хронической гастродуоденальной (желудка и 12-перстной кишки) патологии.

2. Алгоритм выбора смеси.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

возраст ребенка — первые 2-3недели жизни ребенку
предпочтительнее назначать пресные адаптированные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные
смеси формулы-1; причем целесообразно использовать
равное их количество в рационе;

степень адаптированности смеси — чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 5-6 месяцев не следует назначать частично адаптированные, «последующие» смеси формулы-2 и тем более кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко;

индивидуальную переносимость смеси, ребенок выбирает
смесь по вкусу;

содержание в смеси дополнительных компонентов.

Критериями правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок
с удовольствием ест смесь, дает адекватные прибавки в
массе и росте тела, у него отсутствуют диспепсические
расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные
состояния (железодефицитная анемия, дистрофия типа
гипо- или паратрофии и др.).

Клинические симптомы голодания ребенка — уплощение или падение весовой кривой, беспокойство, редкие мочеиспускания, изменения со стороны стула. Стул
обычно сначала задержан и далее, наоборот, учащен.


Дли того чтобы узнать, достаточное ли количество
молока у матери, необходимо в разные часы взвесить
ребенка до и после кормления (провести контрольное
взвешивание).

По разнице массы тела можно судить о
том, сколько ребенок высосал молока.

Рассчитав необходимое количество молока по формулам, и, зная количество
молока, получаемое ребенком от матери, можно вычислить необходимое количество докорма.

Переход с естественного вскармливания на смешанное
должен происходить под контролем педиатра.

Показано
продолжить борьбу с гипогалактией у кормящей матери
путем назначения комплекса мероприятий, включающего медикаментозные препараты, физиолечение, отвары
трав, массаж и т.д.

3. Сестринский уход за ребенком грудного возраста.

Сестринский процесс при уходе за грудным ребенком составляет основу работы медсестры детской поликлиники.

В первом полугодии жизни ребенка медсестра посещает его 2 раза в месяц, во втором полугодии – 1 раз в месяц. Медсестра интересуется здоровьем ребенка и родителей, вскармливанием ребенка, проведением ему массажа, гимнастики и закаливающих процедур, интересуется бытовыми условиями содержания ребенка, затем осматривает кожу и слизистые малыша. Медсестра выявляет проблемы, возникшие у родителей при уходе за ребенком, и совместно с родителями намечает план мероприятий для решения этих проблем.

Настоящими проблемами при уходе за ребенком грудного возраста могут быть проблемы, связанные с питанием ребенка из-за недостатка молока у матери или дефицита знаний у родителей о правилах вскармливания ребенка, дефицит знаний о режиме дня ребенка, о правилах проведения массажа, гимнастики, о профилактике заболеваний, о проведении прогулок. Потенциальными проблемами могут быть: риск развития заболеваний у ребенка, риск возникновения гипогалактии у матери

• Медсестра беседует с родителями, отвечает на их вопросы, восполняя пробелы в их знаниях.
• Обучает мать проведению массажа и гимнастики ребенку.
• Дает советы по режиму дня вскармливанию ребенка.
• Советует приобрести литературу по воспитанию и уходу за ребенком.
• Затем контролирует и коррегирует действия родителей.
• Медсестра составляет план профилактических прививок детям участка, приглашает родителей с детьми на прием к участковому врачу и узким специалистам.

4. Сестринский уход при физическом воспитании и закаливании детей грудного возраста
5. Физическое воспитание детей грудного возраста.

Физическое воспитание один из важнейших факторов, влияющих на развитие ребенка и его здоровье, и в то же время это способ удовлетворения потребностей: «двигаться», «быть здоровым», «общаться».

Физическое воспитание – это комплекс мер, направленных на укрепление здоровья ребенка, профилактику заболеваний и гармоничное физическое и умственное его развитие.

Для решения этих задач необходимо: соблюдение режима дня, соблюдение гигиенических норм и правил, проведение общих и специальных закаливающих процедур, выполнение массажа и соответствующих возрасту комплексов гимнастики.

2. Режим дня.

Основой любого режима являются: деятельность, сон, питание и пребывание на свежем воздухе. Правильно организованный режим дня предоставляет организму необходимые паузы, т.е. периоды для восстановления сил. Это позволяет обеспечивать бодрое настроение в течение дня и гармоничное развитие личности.

Режим дня строится с учетом состояния здоровья, возраста, индивидуальных особенностей ребенка.

При построении режима дня исходят из следующих положений:

• обеспечить ребенку глубокий, достаточный по продолжительности сон,
• обеспечить регулярность приема пищи,
• своевременно чередовать активную деятельность с достаточным отдыхом и максимальным пребыванием на свежем воздухе.

Сон является необходимым для отдыха и восстановления сил ребенка.

Длительность сна: а) у детей до 1 года составляет 22-1/2 m , где m – число месяцев, б) у детей старше 1года составляет 16-1/2 n, где n – число лет ребенка.

Кратность дневного сна у детей до 1 года составляет – 3-4 раза в день, от 1 года до 3 лет – 1 раз, с 3 лет – по желанию ребенка, у детей старшего возраста - по медицинским показаниям.

Прием пищи должен соответствовать возрасту и индивидуальным потребностям ребенка. У детей от 1 до 5 месяцев – 6 раз в сутки (ночной перерыв - 6 часов), с 5 до 12 месяцев – 5 раз в сутки (ночной перерыв - 8 часов), от 1 года до 3 лет – 4 раза в день, с 3 лет и старше 3-4 раза в день.

Деятельность необходимо организовывать с учетом возраста и индивидуальных особенностей ребенка.

Длительность бодрствования составляет: до 1 месяца – 1 час, от 1 до 3 месяцев – 1,5 часа, то 4 до 12 месяцев – 3 часа, старше 1 года – 5,5 часов.

Необходимо соблюдать последовательность компонентов режима:

-до 1года: пробуждение, кормление, бодрствование, сон;

-старше 1 года: пробуждение, бодрствование, кормление, сон.

3. Соблюдение гигиенических норм и правил.

Температура в комнате необходима для закаливания кожных рецепторов, правильного отдыха и крепкого сна: в 1 полугодии – 20-22 С, во 2 полугодии – 20-19 С. Снижение температуры в помещении осуществляется проветриванием и конденционированием.

Цели проветривания: снизить температуру воздуха, увеличить концентрацию кислорода, снизить концентрацию микробов.

Кратность и длительность проветривания: зимой – 4-5 раз в сутки по 10-15 минут

летом – круглосуточно.

Л ичная гигиена: ежедневная гигиеническая ванна, подмывание, а на 2 году жизни – пользование мылом, полотенцем, зубной щеткой и пастой. Своевременная смена нательного и постельного белья.

Прогулки: летом – 2-3 раза в день по 2-2,5 часа, зимой 2 раза в день по 1-1,5 часа (если безветрие до -10 гр. С, если ветрено – до -5 гр. С).

Одежда должна быть удобной, яркой, не стеснять движений, соответствовать сезону и из натуральных тканей. Обувь должна быть кожаной, с твердой пяткой, с фиксацией голеностопного сустава и с каблучком до 1 см.

4. Закаливание.

Э то тренировка организма с целью повышения его устойчивости к разнообразным воздействиям внешней среды. Оно необходимо для профилактики заболеваний у детей.

Для этой цели используются природные факторы: солнце, воздух и вода.

Правила закаливания по Г.Н. Сперанскому:

-закаливание должно проводиться только здоровому ребенку,

-необходимо постепенное наращивание интенсивности закаливающих процедур,

-закаливание должно проводиться систематически,

-закаливание необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей и возраста ребенка,

-начинать процедуры закаливания можно в любое время года, но лучше – в теплое время года,

-закаливание должно проводиться только при положительных эмоциях у ребенка,

-если закаливание прерывается по причине болезни ребенка, то начинать его снова надо с первоначальных уровней интенсивности, но скорость наращивания закаливающих процедур должна быть большей, чем до перерыва.

Перед началом закаливания необходимо уточнить группу здоровья ребенка (5 групп).

Для детей 1 группы здоровья режим включает все виды закаливания и физического воспитания.

Для детей 2 группы применяют только щадящие методы: температура воды и воздуха на 2С выше, чем для 1 группы, снижение ее должно быть медленным.

Для 3 группы назначаются специальные процедуры (местные и воздушные воздействия умеренного уровня). Конечная температура воздуха и воды на 4-6С выше, чем для детей 1 группы. Время действия закаливающего фактора уменьшается, а температура его снижается очень медленно. 

1. Закаливание воздухомначинается с первых дней жизни ребенка во время пеленания и прогулок.

2.Закаливание водой начинают проводить с раннего возраста. Местные водные процедуры: умывание, местное обтирание, обливание ног. Общие водные процедуры: полное обтирание, полное обливание, ванна, душ, купание в открытом водоеме.

Различают 3 фазы действия холодной воды на организм:

• 1 фаза – резкий спазм кожных сосудов (озноб, общее напряжение, кожа бледная и холодная);
• 2 фаза- расширение кожных сосудов или стадия адаптации (снижение напряжения, частоты дыхания и пульса, покраснение кожи и ощущение тепла).
• 3 фаза- парез сосудов с застоем крови (бледность кожи с цианозом, озноб). При правильном проведении закаливания 3 фаза отсутствует.

Постепенное увеличение силы воздействия воды достигается за счет равномерного снижения ее температуры, увеличения площади смачиваемых кожных покровов (замена местных на общие), увеличение длительности воздействия. Любая водная процедура заканчивается вытиранием насухо с легким массажем или растиранием до покраснения. Закаливание водой проводится после сна и до еды.

Умывание проводится ежедневно со снижением температуры на 1 гр. С каждые 2-3 дня до 15-16 гр. С. Умывают не только лицо, но и шею, верхнюю часть груди и подмышечные впадины.

Обтирания (местные и общие) начинаются с 6 мес. с температуры 32-33 гр. С, к концу года снижают до 28 гр. С, к 3 годам до 25 гр. С, дошкольникам до 22 гр. С, школьникам до 18-20 гр. С. Техника: смоченной и слегка отжатой рукавичкой обтирают руки (от пальцев до плеча, через 3 дня – грудь, затем спину, живот, ноги и все тело). Длительность 6-8 минут.

Обливание местное (ног и ступней) проводят после 1 года. Начальная температура – 28 гр. С, со снижением температуры до 22-20 гр. С (на 1 гр. С каждые 2-3 дня) Длительность составляет 20-30 секунд. С 1,5 лет проводят контрастные обливания с температурой воды в 1 группе – 38 гр. С до 18 гр. С. Во 2 группе – 38 гр. С – 18 гр. С – 38 гр. С. Длительность процедуры холодной водой– 3-4 минуты, теплой – 6-8 минут.

Обливание общее и душ проводят с 1,5-2 лет. Температура воды на 1 гр. С выше, чем при обтирании. Длительность составляет 20-40 секунд (не поливать голову ребенка).

Купание в ванне рекомендуется с 14-15 дня жизни ребенка. Температуре воды в ванне 36 гр. С с постепенным снижением температуры воды до 35 гр. С.

Купание в открытом водоеме начинают с 3-4 лет, температура воды должна быть 20 гр. С и выше, а температура воздуха 24-26 гр. С. Длительность купания 1-2 минуты с постепенным увеличением до 5 минут. В воде ребенок должен двигаться и плавать.

3. Закаливание солнечными лучами рекомендуются после 1 года жизни, очень осторожно, после предшествующей воздушной ванны в течение 10-20 минут. Время солнечных ванн 9 - 11 часов утра через 1-1,5 часа после легкого завтрака. Длительность: от 1 минуты до 10 минут на каждой стороне (спина, живот). После ванны рекомендуется обливание или душ с температурой воды 36гр. С с постепенным снижением температуры до 28 гр. С.
4. Массаж и гимнастика.

Массаж назначается детям с 1-1,5 месяцев до 1-1,5 лет параллельно с гимнастикой. В дальнейшем используются игры, утреннюю гимнастику и спорт.

Действие массажа: расширяются капилляры кожи, улучшается циркуляция крови, трофика тканей и обмен веществ, повышается мышечная сила, улучшается эластичность и подвижность связочного аппарата. Массаж оказывает тонизирующее влияние на нервную ткань. Массаж проводят при температуре в помещении 20-21 гр. С, через 40-45 минут после еды, чистыми, сухими, теплыми руками при положительных эмоциях ребенка.

Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, вибрация, и поколачивание. Массаж по передней поверхности тела проводится в следующей последовательности: ноги, руки, живот, грудь. По задней поверхности - спина, ягодицы, руки, ноги.

Г имнастика – это комплекс физических упражнений, направленных на развитие и совершенствование двигательных навыков ребенка.

Гимнастика решает две задачи:

• развитие имеющихся навыков
• стимуляция развития новых двигательных навыков.

Результат гимнастики: усиление кровотока, улучшение обмена веществ, усиление иммунологической активности крови и тканей, повышение эмоционального тонуса ребенка. Гимнастические комплексы на 1 году жизни изменяют каждый квартал.

Для равновесия необходимо периодически уменьшать степень двигательной активности ребенка, когда ребенок сам от нее устает.

Для этого используют следующие приемы:

• выкладывание ребенка на живот,
• придание ребенку вертикального положения,
• не тугое пеленание ребенка перед сном.